Tanto el vértigo como el impreciso término “mareo”, constituyen uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica médica (prevalencia 17%-30%). Dos tercios se dan entre los 40 y 70 años. Frecuentemente se indican estudios paraclínicos innecesarios y medidas terapéuticas farmacológicas ineficaces, por lo que muchos pacientes tienen un largo y costoso recorrido antes de un diagnóstico preciso. Un tercio peregrinan por múltiples especialistas sintiéndose frustrados o mal diagnosticados. El médico generalista puede resolver en forma racional la mayoría de los casos.
Dr. Ignacio Amorín Costábile
Neurólogo
Director del Programa de Salud Cerebral MSP
Ex Prof. Adjunto de Neurología – Universidad de la República
nachoamorin@gmail.com
Definimos “vértigo” como alucinación de movimiento, que generalmente se describe como sensación de giro o rotación, por disfunción del aparato vestibular. Debe diferenciarse del término “mareo”, que a menudo no denota un vértigo verdadero, sino una sensación mal definida de alteración del sentido del cuerpo en el espacio, sin sensación de movimiento, o sensaciones y situaciones tan diversas como “cabeza vacía”, marcha inestable, inseguridad, desequilibrio de origen no vestibular, presincope, hiperventilación, hipotensión ortostática e inclusive disfunción cognitiva.
Anamnesis del paciente con vértigo
Lo primero es definir si el paciente sufre de vértigo verdadero. La mitad de los pacientes con este relato no tienen un vértigo verdadero de origen vestibular, sino sensaciones de desequilibrio de otro origen. La sensación de “cabeza vacía” o “inestabilidad”, puede trasuntar situaciones de ansiedad o angustia. El paciente añoso presenta frecuentemente una inestabilidad general multifactorial, pero no un vértigo verdadero.
Si arribamos finalmente al diagnóstico de un vértigo verdadero, debe definirse si se trata de un vértigo crónico, agudo o episódico, y en este caso su duración (segundos o minutos, horas o días, semanas). Debe indagarse el desencadenamiento por determinadas posiciones cefálicas, determinados sonidos (fenómeno de Tulio), traumatismos cefálicos previos, cuadros virales, síntomas cocleares (acufenos, hipoacusia), cefalea, fármacos, compromiso de otros pares craneanos de la región ponto-cerebelosa, así como disfunción de vías largas y otras estructuras del sistema nervioso central. El síndrome vestibular periférico suele acompañarse de un intenso síndrome neurovegetativo (vómitos, sudoración).
Examen físico
El signo cardinal del síndrome vestibular es el nistagmus. Un punto clave del examen es realizar la maniobra de Dix-Hallpike. El paciente es colocado sentado con los pies sobre la camilla. La cabeza se coloca hacia un lado 45 grados, y en esa posición se lo lleva rápidamente hacia atrás con los ojos abiertos y la cabeza libre sobre el borde de la camilla. En este punto se observará la aparición de nistagmus acompañado de vértigo, signo característico del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Otras maniobras para realizar son la prueba de los índices (Barany), Romberg, Utenberger, el reflejo oculovestibular (VOR) además de la exploración de la marcha. Debe descartarse la presencia de disfunciones de otros sistemas neurológicos.
Causas
El primer gesto del clínico, reiteramos, es dilucidar si se trata de un vértigo verdadero o de un “mareo” o inestabilidad de otro tipo, entre las que destacamos causas psicógenas y la inestabilidad multifactorial del anciano.
La primera causa de vértigo verdadero en todas las series internacionales y en todos los escenarios clínicos es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), una patología de diagnóstico clínico sencillo y resolución fundamental mediante medidas no farmacológicas. Por estas razones, su conocimiento es obligatorio tanto para el médico de atención primaria como del emergencista. El VPPB obedece al desprendimiento de residuos de otoconias hacia la cúpula o los canales semicirculares.
Las investigaciones actuales consideran a la migraña vestibular como la segunda causa de vértigo. No siempre hay una correlación temporal entre los episodios de cefalea y los síntomas vestibulares, y la cefalea no siempre reúne las características migrañosas típicas.
El vértigo de Mèniere consiste en episodios recidivantes intensos que dejan postrado al paciente por horas o días, agregándose acúfenos e hipoacusia. El vértigo agudo (días, semanas) postviral evoca la neuronitis vestibular. La posibilidad de un proceso expansivo del ángulo ponto-cereboloso debe tenerse presente. Como causas centrales recordar la esclerosis múltiple y el ACV. Otras causas pueden ser farmacológicas (aminoglucósidos, antiepilépticos, antihipertensivos, sedantes), vestibulopatía autoinmune, lúes. Uno de cada seis pacientes tiene dos o más causas de vértigo.
Paraclínica
Si se sospecha una causa central, se impone un estudio imagenológico craneal. La tomografía tiene bajo rendimiento en este caso, por lo que la resonancia magnética es el estudio indicado. El estudio del octavo par (electronistagmograma) explora el sistema vestibular tanto a nivel periférico como central. La indicación de estos estudios es generalmente determinada por el especialista neurólogo u otorrinolaringólogo. La indicación de estudios de laboratorio como serología para lúes, o paneles autoinmunes, pueden ser necesarias. La solicitud de estudios imagenológicos cervicales o un ecodoppler de vasos de cuello no tiene ninguna utilidad y ocasionan gastos innecesarios dilatando la resolución de los problemas del paciente.
Tratamiento
La causa más frecuente de vértigo (VPPB) puede ser resuelta con la maniobra de Epley. En el caso de encontrar un signo de Dix positivo, luego de dos minutos la cabeza se gira 45 grados hacia el lado contrario durante un minuto. Luego se coloca al paciente en decúbito lateral. La última posición es con el paciente sentado con la cabeza semiflexionada en la misma posición. Con esta secuencia los residuos otoconiales vuelven a su posición original en la mayoría de los casos (canalolitiasis del canal posterior).
En la migraña vestibular con repercusión en la funcionalidad del paciente debe iniciarse tratamiento preventivo crónico (topiramato, amitriptilina, ácido valproico, betabloqueantes). Un episodio vertiginoso agudo puede requerir la utilización de fármacos intravenosos o intramusculares para poder incluso examinar correctamente al paciente (prometazina, difenhidramina). Los antieméticos pueden ser necesarios. Cuando los síntomas se prolongan varios días, las indicaciones de antivertiginosos (lomifilina, dihidroergocristina, cinarizina, flunarizina) son muy acotadas (por ejemplo, vértigo de Mèniere). No está indicado su uso crónico, puesto que interfieren con los mecanismos de compensación vestibular. La prescripción indiscriminada de estos fármacos frente al mareo o vértigo sin una indicación específica constituye una inadecuada práctica clínica, ocasionando importantes efectos adversos. Los casos de vértigo verdadero que se vuelven recurrentes o crónicos deben derivarse al especialista.
Bibliografía:
1) Fife TD. Approach to the History and Evaluation of Vertigo and Dizziness.
Continuum (Minneap Minn) 2021; 27(2, Neuro-otology): 306–329.
2) Carmona S, Asprella Libonati G. NeuroOtología. Editorial Akadia, 4° edición, 2018.
Dr. Ignacio Amorín Costábile
Neurólogo, especialista en Parkinson y movimientos anormales. Director del programa Salud Cerebral del Ministerio de Salud Pública. Exprofesor adjunto de Neurología en la Universidad de la República.
