Pie bot, pie equinovaro congénito, pie zambo o Clubfoot: tratamiento con el método de Ponseti

Son muchas las denominaciones con las que podemos encontrar descrita esta deformidad de los pies en los niños: pie bot, pie equinovaro congénito, pie zambo o Clubfoot, pero todas ellas hacen referencia a una patología con características clínicas bien definidas y cuyo diagnóstico actualmente puede ser hecho de forma prenatal o al nacimiento del niño.

Clínica

Es una deformidad compleja, tridimensional del pie con cuatro componentes:

              1.      Aducción: el pie se desvía hacia el eje medio del cuerpo, en una vista frontal y anterior. 

2.      Varo: desviación del retropié hacia el eje medial del cuerpo, en una vista frontal y posterior.

3.      EQUINO: el eje longitudinal del pie continúa el de la pierna en el perfil, apuntando todo el pie hacia abajo.

4.      CAVO: surco medial en la planta del pie. 

Epidemiología

Se calcula que uno de cada 750 recién nacidos vivos nace con pie bot en nuestro país. Si tomamos en cuenta los datos estadísticos del Ministerio de Salud Pública, en el año 2018 hubo 40.139 y en el 2019 hubo 37.448 nacimientos por lo que se calcula que existen entre 50 a 53 casos nuevos por año.

A nivel mundial nacen 200.000 niños con pie bot por año y cerca de un millón no son tratados, de ahí la importancia de realizar un correcto diagnóstico y tratamiento de estos niños.

       Se calcula
que uno de cada 750 recién nacidos vivos nace con pie bot en Uruguay, por lo
cual existen entre 50 a 53 casos nuevos
por año.

Etiología

El pie bot no es una deformidad embrionaria. Un pie que se está desarrollando normalmente se vuelve bot en el segundo trimestre de embarazo. Por lo tanto, es una deformidad del desarrollo. 

El pie bot se debe a un defecto congénito en la miosina fetal del músculo tibial posterior y los gastrosóleos en un niño que por lo demás es normal. Estos músculos anclan el pie fetal en supinación y equino, mientras el esqueleto continúa su crecimiento. Debido a que la miosina fetal es remplazada por miosina normal después del nacimiento, y a que los músculos y ligamentos se pueden elongar por estiramiento, si el pie bot se corrige adecuadamente, puede mantenerse normal de por vida.

Diagnóstico

El diagnóstico puede ser realizado de forma prenatal por ecografía luego de la semana 16 del embarazo, lo que permite informar adecuadamente a los padres y planificar la derivación del paciente en tiempo y forma al traumatólogo.

En los casos que no sea diagnosticado ecográficamente, el diagnóstico se realizará al nacer el niño, reconociendo la deformidad clínicamente sin necesidad de realizar otros estudios.

El pie bot tiene varias características clínicas que debemos saber reconocer para hacer un diagnóstico precoz y una derivación temprana del paciente, evitando que lleguen niños mayores con deformidades severas no tratados, con graves alteraciones en la marcha.

El pie bot típico está dado por los componentes ya analizados y además en los casos unilaterales se observará la disminución de la musculatura de la pierna, dándole un aspecto más fino en comparación al contralateral.

Existen variantes que son menos frecuentes y que son:

a-      Pie bot atípico: surco plantar profundo y completo que se extiende por toda la planta del pie. El equino es severo y el tendón de Aquiles está muy tenso, fibrótico y se palpa en la mitad de la pantorrilla. El primer rayo es corto y el hallux está en hiperextensión.

b-      Pie bot complejo: aquellos pies que luego del tratamiento se presentan con primer metatarsiano corto y en hiperextensión, flexión plantar de todos los metatarsianos, equino rígido y profundos surcos en la planta del pie y en el retropié. El pie está edematizado, la piel brillosa y es doloroso. Se considera iatrogénico.

En esta oportunidad no hablaremos del pie bot neurológico o sindromático.

           El diagnóstico del pie bot puede ser realizado de forma prenatal por ecografía luego de la semana 16 del embarazo o al momento del nacimiento.

Tratamiento del pie bot

Desde el año 2000 seguimos en Uruguay el método de Ponseti para el tratamiento del pie bot o zambo. Este tratamiento está basado en los trabajos del profesor Ignacio Ponseti desde el año 1948.

El objetivo del tratamiento es reducir o eliminar todos los componentes del pie bot para que el paciente tenga un pie funcional, libre de dolor, de aspecto normal, plantígrado, con buena movilidad, sin callos y que no requiera de zapatos especiales. No es de esperar un pie completamente normal, pero si un pie funcional.

Desde el nacimiento, cuando se realiza el diagnostico, e idealmente a partir de las dos semanas de vida, comenzamos el método que se basa en manipulaciones suaves e inmovilizaciones con yesos cruro-pedios (desde muslo a dedos inclusive). Debe ser realizado por un médico traumatólogo entrenado en el método, ayudado por otro traumatólogo o un técnico de yesos entrenado. 

La manipulación suave se realiza reduciendo el pie con maniobras de abducción y leve supinación o ascenso del primer metatarsiano, tratando de elongar el sector medial, separando el maléolo interno del escafoides. Es importante no ser agresivo con este movimiento para no crear una alteración (un quiebre) del borde externo, ni aplastar los huesos del tarso que en el lactante son eminentemente cartilaginosos.

El concepto es ir reduciendo todos los componentes del pie bot en forma sucesiva. Vamos corrigiendo primero el cavo, elevando la cabeza del primer metatarsiano, luego corrigiendo la aducción del antepié y por último corregimos el equino.

Esto se realiza en forma sucesiva con el cambio de yesos de posición semanalmente y luego de las maniobras de manipulación suave que comentamos.

El equino se trata de corregir con las manipulaciones hasta neutro o leve flexión dorsal, evitando siempre actuar aplastando los huesos cartilaginosos del niño. En el momento que están corregidos todos los componentes planteamos realizar una tenotomía percutánea del Aquiles con una hoja de bisturí fina número 11 o 15.

La tenotomía del tendón de Aquiles puede realizarse con anestesia local (con Xilocaína al 1% en subcutáneo) o con anestesia general en block quirúrgico. Esto va a depender de la experiencia del traumatólogo tratante y la edad del niño.

Una vez que se realiza la tenotomía del tendón de Aquiles el pie logra una flexión dorsal a nivel de la articulación tibio-tarsiana de más de 10* y se realiza también un yeso cruropedio, pero que en lugar de una semana estará colocado por tres semanas. Esto mantiene la reducción obtenida por manipulaciones y por la tenotomía. Luego de esas tres semanas, retiramos el yeso y revaloramos el pie, colocando en ese momento una férula de abducción que en los primeros cuatro meses se utilizará de forma full-time, solo retirándola para el baño del lactante.

El tratamiento debe ser realizado por un médico traumatólogo entrenado y otro médico o técnico de yesos entrenado.

Hay varios tipos de férulas de abducción. Aquí en Uruguay usamos durante mucho tiempo la férula de Dennis Brown modificada, pero desde inicios del año 2020 contamos con las originales férulas de Iowa (Iowa Brace) que está desarrollada en la Universidad de Iowa por un equipo liderado por el Dr. José Morcuende, equipo que continúa el trabajo iniciado por el Dr. Ignacio Ponseti.

Este periodo de tratamiento con las férulas requiere controles periódicos para valorar que se estén utilizando bien, que los pies no recidiven los componentes por el mal uso y para responder preguntas de los padres.

Luego de esos cuatro meses de uso de férula de abducción, y si los componentes del pie están bien reducidos, pasamos a un uso de 12 a 14 horas diarias de las férulas de abducción que habitualmente se usan en la noche y las siestas.

Es importante este último período de tratamiento, ya que se extiende hasta los cuatro a cinco años del paciente, por lo cual requiere de un apoyo importante del equipo de salud con los padres para que mantengan el uso de las férulas. Esto es muy importante ya que el 90% de las recidivas de cualquiera de los componentes del pie bot se debe a suspensión del tratamiento con las férulas de abducción.

Algunos autores (6) plantean recidiva de 60% si dejan de usar las férulas antes de los dos años, 20% antes de los tres años, 10% antes de los cuatro a cinco años y 6% si las dejan de usar luego de los cinco años.