El hombro es la articulación de mayor movimiento del cuerpo humano y la más inestable. Es la que más frecuentemente se luxa, alcanzando el 45% de todas las luxaciones y tiene una incidencia de diecisiete por cien mil habitantes al año. Se trata de una lesión que requiere consulta urgente en el servicio de emergencia para la intervención del especialista, pero que puede tener implicancia en diferido sobre esa articulación, pudiendo generar un hombro inestable en el futuro que requiera de un tratamiento adecuado. 

Con un pico de incidencia bimodal, en la segunda y la sexta década de la vida, presenta mayor índice de recidiva y menor índice de lesión del manguito cortorotador a menor edad. Esto se invierte a mayor edad. 

La luxación de hombro se define como la pérdida de contacto completa y permanente entre las superficies articulares de la cabeza del humero y la cavidad glenoidea, que provoca una actitud viciosa irreductible del miembro superior y requiere una maniobra de reducción. Debemos diferenciarla de la subluxación glenohumeral, que es la translación sintomática de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea en forma transitoria, sin separación completa de las superficies articulares, que se reduce en forma espontánea. 

Cuadro clínico 

Luxación anterior 

Son el 85% de todas las luxaciones del hombro, el tipo más común es la subcoracoidea, en la que se sitúa la cabeza humeral por debajo y anterior a la coracoides por un mecanismo traumático asociado de abducción, extensión y rotación externa del hombro. Otros tipos comprenden la subglenoidea (cabeza humeral abajo y anterior de la glenoides), la subclavicular (medial a la coracoides abajo de la clavícula) y la intratorácica (ubicada entre las costillas y la cavidad torácica). Estos tipos son pocos frecuentes, se asocian a traumas de alta energía con incidencia mayor de lesiones óseas o avulsión del manguito rotador, pudiendo presentar lesiones neurológicas, vasculares o pulmonares.  

El motivo de consulta es un dolor muy importante en el hombro, con un espasmo muscular que intenta estabilizar la articulación. En la cara anterior se palpa la cabeza humeral y aparece una depresión debajo del acromion en la parte posterior. El paciente acude en posición antálgica, con codo a 90º y la mano sana sostiene su brazo lesionado en abducción leve y rotación externa, con aducción y rotación interna bloqueadas.

                                                                                             
Figura 1. Posición típica de luxación anterior de hombro. Actitud antálgica, codo a 90º, mano sana sostiene brazo lesionado en abducción leve.  Se identifican los signos clásicos de “la charretera” y del “hachazo”.

Existen dos signos clásicos a identificar, el signo de “la charretera”, que es una pérdida del relieve redondeado del hombro, y el signo del “hachazo”, que es la ausencia de la cabeza humeral, a la palpación por debajo del acromion, pudiéndose hundir el deltoides hacia adentro.

Corresponde destacar la importancia de evaluar previo a las maniobras de reducción, una lesión nerviosa, sobre todo el nervio axilar y del estado vascular.

    La luxación de hombro es la pérdida de contacto completa y permanente
entre las superficies articulares de la cabeza del humero y la  cavidad
glenoidea.

Luxación posterior 

Se estima en 2% la incidencia, destacando una alta frecuencia, entre 60% y 79%, en la que el diagnóstico pasa desapercibido.

El tipo más común es el subacromial (cabeza humeral debajo del acromion por detrás de la glenoides), otros tipos más raros son la subglenoidea (cabeza detrás y debajo de la cavidad glenoidea) y la subespinosa (cabeza medial en referencia a la glenoides por detrás de la espina del omóplato).

El mecanismo de acción es la sobrecarga axial con el miembro superior en aducción y rotación interna, consecuencia de una contracción muscular violenta, de una descarga eléctrica o de convulsiones. 

El paciente se presenta con el brazo en posición típica de cabestrillo, en aducción y rotación interna y al no existir una deformidad evidente del hombro es difícil de diagnosticar. El examen físico orientado es diagnóstico con limitación de la flexión anterior y la rotación externa del brazo, con una prominencia redondeada posterior y un aplanamiento anterior del hombro con la apófisis coracoides prominente.
                                                         

Luxación inferior y superior

Son excepcionales. La luxación inferior o erecta, más frecuente en ancianos, muy dolorosa, con un cuadro clínico muy evidente en el cual el brazo queda bloqueado en abducción de 110º a 160º, con codo en flexión y antebrazo por detrás de la cabeza o sobre el tórax. Se produce por una fuerza importante en hiperabducción que provoca el choque de cuello humeral con el acromion y lleva la cabeza en sentido inferior por un efecto de palanca. Se asocia siempre una lesión grave de partes blandas, así como fracturas del extremo proximal del húmero, no siendo infrecuente la lesión del plexo braquial y la arteria axilar.

En el caso de la luxación superior la movilidad del hombro es muy dolorosa y limitada, hay un acortamiento del brazo que queda en aducción y la cabeza humeral se visualiza por encima del acromion. Es consecuencia de una fuerza importante hacia superior y adelante con el brazo en aducción. Hay una lesión de las partes blandas circundantes muy grande, con fracturas del húmero, el acromion y la clavícula, siendo frecuentes las complicaciones neurovasculares.

 Imagenología

Ante una clínica de luxación es necesario, para confirmar el diagnóstico, una evaluación radiográfica que permite ver la dirección de la luxación, las fracturas asociadas y posibles obstáculos para su reducción.

Se recomiendan tres proyecciones ortogonales de la articulación para una mejor evaluación, aunque en la práctica diaria lo habitual son dos proyecciones perpendiculares que permiten confirmar el diagnóstico planteado.

Rx anteroposterior en el plano de la escápula.  Se obtiene una auténtica proyección anteroposterior de la articulación del hombro, en la que en un hombro normal la superficie articular de la cabeza humeral queda separada con claridad de la glenoides por un espacio radiológico articular.

Rx escapular lateral. Perpendicular a la anterior, en esta proyección el omóplato se proyecta en forma de la letra “Y”, en la que el tronco descendente de la Y se corresponde con el cuerpo del omóplato, el brazo anterior con la coracoides y el posterior con la espina y el acromion. La glenoides se visualiza como un círculo denso en la unión del tronco y los dos brazos de la Y. En un hombro normal la cabeza humeral se aprecia en el centro de las ramas de la Y, en el caso de luxación anterior por delante de la cavidad glenoidea y en las posteriores por detrás.

Rx axilar. Difícil de realizar por dolor y la incapacidad de abducción del brazo traumatizado, pero se debería intentar realizar pues brinda mucha información, no solo en confirmar el diagnóstico sino en la presencia de fracturas por compresión de la cabeza humeral, de la glenoides y de las tuberosidades humerales.

                                                                           
                                                                    Figura 2. Imagen normal, en las tres proyecciones ortogonales recomendadas para la evaluación del hombro.

                                                                                     
                                                   Figura 3. Luxación anterior de hombro. Se visualiza una pérdida de contacto de la cabeza humeral
                                                                                 con la glenoides, la RX axilar y escapular lateral nos confirma su posición anterior.

                                                                          
                                                         Figura 4. Luxación posterior de hombro Las RX confirman la ubicación posterior de la cabeza humeral.  

TC. No se usa de rutina en el diagnóstico, pero es útil para evaluar tamaño y localización de fracturas por compresión de la cabeza humeral y de la glenoides, o en caso de inestabilidad glenohumeral recurrente.

    La luxación anterior representa el 85% de todas las luxaciones del hombro.

RM. No se usa como examen diagnóstico en agudo. Su utilidad es para los casos de inestabilidad recurrente y permite evaluar lesiones del manguito rotador, la cápsula glenohumeral y el rodete glenoideo. 

Tratamiento 

Ante una clínica clara y luego del estudio imagenológico que confirme el diagnóstico y descarte lesiones óseas asociadas, se debe efectuar la reducción lo más rápido y suave posible. Una reducción precoz minimiza el espasmo muscular, elimina la distensión y compresión en estructuras neurovasculares e impide un defecto progresivo en la cabeza humeral en las luxaciones fijas. 

El grado necesario de anestesia para una suave reducción cerrada depende de muchos factores como la magnitud del trauma que ocasionó la lesión, el tiempo de evolución, la cantidad de luxaciones previas y el grado de relajación voluntaria muscular del paciente. En agudo el traumatólogo efectúa la maniobra de reducción sin medicación. Cuando existe una luxación fija, asociada a fracturas o de larga evolución se necesita una relajación muscular con anestesia general.

                                                      
                                                Figura 5. Imagen pre y post maniobra de reducción, visualizando las características típicas de una luxación de hombro.   

Luego de la reducción es obligatorio la obtención de RX para confirmar la misma y descartar lesiones óseas.

Se debe evaluar el estado neurovascular del miembro. En los casos menos frecuentes de luxación irreductible o crónicas se recurre a una técnica de reducción abierta. Dado que la luxación recidivante es la complicación más común, el tratamiento post reducción se centra en optimizar la estabilidad del hombro, por lo que son de vital importancia dos elementos, la protección y la rehabilitación muscular.

Como norma general se inmoviliza en cabestrillo tres semanas. En pacientes mayores se recomienda periodos más cortos, debido a una menor tendencia a la recidiva y mayor tendencia a la rigidez del hombro. Se insiste en la movilización de dedos, puño y codo, luego de ese periodo inicial de inmovilización se comienza con fisioterapia de rehabilitación para fortalecimiento muscular peri articular del hombro.