¿Cuándo sospechar cáncer en pediatría?

El cáncer en niños y adolescentes es una patología poco frecuente, sin embargo, constituye la segunda causa de muerte en mayores de un año, superada solamente por la muerte por lesiones.

Según los últimos datos epidemiológicos de cáncer infantil en Uruguay, entre el 2011 y el 2015 se presentó un total de 472 nuevos casos de cáncer pediátrico. La incidencia acumulada para todo el país en menores de 15 años, de ambos sexos, correspondió a 127,9 nuevos casos por millón de menores de 15 años al año.

Los niños representaron el 55.7% (263) del total de casos, mientras que en el caso de las niñas fue el 44.3% (209) del total. La incidencia acumulada según grupo etario es mayor en el grupo  de cero a cuatro años, seguido por cinco a nueve años y luego diez a catorce años. Con relación a las franjas etarias, se observa que la mayor incidencia y mortalidad se ubican entre los cero y los cuatro años.

El diagnóstico precoz, el  tratamiento interdisciplinario oportuno y los cuidados de soporte han contribuido a la mejora en las cifras de sobrevida. El porcentaje de curación de la leucemia aguda linfoblástica (el cáncer más frecuente en la edad pediátrica) pasó del 65% al 80%, según datos publicados en “Evolución del cáncer pediátrico en Uruguay (1992-2011)”. Estas son cifras comparables con los países de ingresos altos.

En los tumores sólidos infantiles, el tratamiento multimodal con radioterapia, cirugía y quimioterapia, ha incrementado de forma significativa la supervivencia a largo plazo.

Ante la sospecha clínica de patología oncológica, no se debe retrasar la derivación a centros especializados para optimizar los tiempos de inicio del tratamiento. Asimismo, es importante formar a los padres y propios pacientes en signos de alarma a los que se debe estar atentos y que deben motivar la consulta, ya que, cuando un tumor es reconocido en etapa avanzada, disminuyen las posibilidades de sobrevida y aumentan los riesgos de efectos adversos de los tratamientos necesarios. En el diagnóstico de las patologías oncológicas en pediatría, es muy importante tener en cuenta la edad, ya que hay tumores propios del lactante, de la niñez y de la adolescencia.

Factores que influyen en el retraso diagnóstico

Los factores que afectan a la detección precoz del cáncer en el niño son las características biológicas del tumor, la consulta tardía, el conocimiento y actitud del equipo de salud y las características del hospital en el que es estudiado y tratado el niño. (Figura 1)

Figura 1. Factores que influyen en el diagnóstico del cáncer infantil.

En sus primeras etapas, muchos tumores suelen ser asintomáticos. El tiempo silencioso varía según la biología y la ubicación de cada tumor. Los signos y síntomas pueden ser inespecíficos, por compresión o invasión de órganos. En otras ocasiones, la sintomatología puede simular procesos frecuentes y benignos, retrasando la consulta en primera instancia. Esto depende de muchos factores: nivel de educación, información médica, creencias, entre otros.

El control regular del niño por un pediatra alerta es un recurso fundamental en la detección temprana. Hay que tener en cuenta que el cáncer en niños es una rareza y que la información recibida en el tema por los profesionales en su etapa formativa suele ser insuficiente. Por eso es importante realizar el examen físico completo y atender el relato familiar.

Se deben evitar demoras desde la primera consulta hasta la derivación a un centro especializado en Hemato-Oncología Pediátrica. Ante la sospecha, se debe evitar el uso indiscriminado de exámenes e intervenciones innecesarias que demoren la derivación a un centro especializado. La demora en la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento va a depender de las características institucionales y de la neoplasia en particular. Es fundamental mantener una comunicación fluida entre los distintos servicios (Pediatría, Cirugía pediátrica, Neuropediatría, Neurocirugía, Traumatología, Oftalmología) y con el servicio de Hemato-Oncología.

En algunas patologías, como por ejemplo en las leucemias, el período puede ser muy corto en servicios experimentados. En el caso de algunos tumores sólidos, el tiempo desde la biopsia hasta el comienzo del tratamiento es variable, siendo en la mayoría de los casos más prolongado.

En el 8% a 10% de todas las neoplasias subyace una base hereditaria. Existen ciertos síndromes de predisposición al cáncer, un grupo de condiciones genéticas e inmunodeficiencias que predisponen a un mayor riesgo de neoplasias. (Tabla 1)

La mayoría de estos síndromes son poco frecuentes y presentan una expresividad variable dentro de la misma familia. Es importante identificar a estos pacientes, dado que pueden beneficiarse de medidas de prevención y detección precoz, así como de la posibilidad de consejo genético.

Tabla 1. Algunos síndromes de predisposición al cáncer y tumores asociados.

LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoblástica aguda; SNC: sistema nervioso central.

Sospecha diagnóstica basada en presentación clínica. Síntomas y signos de alarma

Una sintomatología aparentemente benigna, pero de presentación atípica o curso tórpido puede ser el inicio de un proceso neoplásico. Es importante reconocer cuándo esta patología aparentemente benigna puede ser el inicio de una patología grave, así como identificar ciertos hallazgos (red flags) que en combinación con el resto de la anamnesis y examen físico nos deben poner en alerta ante la posibilidad de cáncer.

Cefalea y otros signos neurológicos: los tumores primarios del sistema nervioso central son los segundos más frecuentes luego de las leucemias y es la segunda causa de muerte por cáncer infantil. Las manifestaciones clínicas dependerán de la localización del tumor y el aumento de la presión intracraneana. La sintomatología se debe a invasión y compresión del tejido nervioso adyacente, así como al aumento de la presión intracraneana por efecto de masa o por hidrocefalia obstructiva. La fosa posterior es la localización más frecuente (astrocitomas, meduloblastomas, ependimomas y tumores de tronco son las neoplasias más comunes) y pueden cursar con hidrocefalia.

En Uruguay la leucemia representa la enfermedad oncológica más frecuente (38%), seguida de los tumores del sistema nervioso central (17%) y los linfomas (15%). Dentro de los tumores sólidos, los más frecuentes son los tumores óseos (8%), neuroblastoma y tumores neuroblásticos (7.5%) y sarcomas de partes blandas (7%). En el grupo de pacientes con leucemia linfoblástica aguda, la sobrevida global a cinco años es 84%, en el grupo de pacientes con linfoma de Hodgkin de 97%, en los pacientes con linfoma no Hodgkin 85% y en el grupo de pacientes con tumores del sistema nervioso central la sobrevida global a cinco años es de 59%. Fuente: Registro de FPS 2011-2015.

Generalmente producirán cefalea progresiva en el tiempo, que puede ser más intensa en las noches despertando al niño durante su descanso. Puede acompañarse de vómitos, frecuentemente matutinos, y sin sensación de náuseas. En los lactantes, el presentarse quejoso por períodos prolongados sin causa que lo justifique puede ser sinónimo de cefalea, existe la posibilidad de hidrocefalia como única expresión de un tumor cerebral, por lo cual el control del perímetro cefálico es fundamental en los controles de salud. Otras manifestaciones de tumores cerebrales pueden ser afectación de los pares craneanos con o sin anormalidades en la marcha y coordinación y papiledema. El desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios y diabetes insípida orientan a un tumor de la región pineal. Otros síntomas posibles son un retraso de las pautas madurativas ya logradas o el retraso en la adquisición de éstas.

La afectación de los pares craneanos también puede deberse a infiltración por leucemia aguda linfoblástica.

Ansell y cols. describieron los motivos de consulta en Atención Primaria, desde el nacimiento hasta el diagnóstico de un tumor del sistema nervioso central en una serie de pacientes, comparándola con un grupo control. Observaron que los casos con tumor del sistema nervioso central consultaron tres veces más por un signo o síntoma sugestivo de tumor intracraneano que el grupo control, llegando a consultar hasta siete veces más cuando asociaban dos o más síntomas. Es así que, en cualquier situación de sospecha es necesario el traslado del niño a un centro especializado donde pueda hacerse valoración completa y tratamiento sin demoras.

 Figura 2 A. Resonancia Magnética, corte sagital: tumor fosa posterior.

 Figura 2B. Resonancia Magnética, corte axial: tumor fosa posterior

Tomado de  Guía de detección temprana del cáncer en niños y adolescentes. Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. 2015.

Aumento del tamaño de ganglios: los ganglios linfáticos cambian de tamaño generalmente en respuesta a infecciones. Las adenopatías cervicales son muy frecuentes en el niño, siendo la mayoría de las veces de causa inflamatoria/infecciosa. En la infancia es normal la palpación de pequeños ganglios a nivel cervical, axilar o inguinal. Se considera patológico el aumento de tamaño por encima de un centímetro en ganglios cervicales y axilares, un centímetro y medio en inguinales y medio centímetro en epitrocleares, así como la consistencia pétrea, la superficie irregular, la existencia de ulceración cutánea o la fijación a planos profundos.

Las adenopatías son generalizadas cuando se extienden en más de dos cadenas ganglionares no contiguas. Según el tiempo de evolución distinguimos entre agudas (menos de tres semanas) y subagudas/crónicas (más de tres semanas/meses). Las adenopatías malignas son en general mayores de tres centímetros e indoloras y perduran más de cuatro semanas. No presentan signos inflamatorios, son de consistencia firme o pétrea y adheridas a planos profundos. Se localizan por lo general en región supraclavicular o cervical baja, retroauricular o poplítea. (Figura 3)

Se debe sospechar patología maligna cuando se acompañan de compromiso del estado general, anorexia, pérdida de peso, fiebre prolongada, dolores erráticos, palidez, ictericia, hematomas o hepato-esplenomegalia. Un niño con adenopatía con características sospechosas de cáncer debe ser estudiado sin demoras. La realización de biopsia debe ser del lugar más accesible y por un profesional experiente para evitar dificultades en el diagnóstico anatomopatológico.

Figura 3. Conglomerados ganglionares sugestivos de malignidad.

Masa mediastinal: son poco frecuentes en pediatría, de naturaleza maligna la mayoría de los casos. La localización más frecuente es el mediastino anterior y la etiología más frecuente el linfoma. Ante la sospecha clínica, se recomienda la derivación inmediata a un centro de tercer nivel para completar su estudio. Anatómicamente, el mediastino se divide en tres compartimentos: anterior, medio y posterior. La localización de la masa orientará al diagnóstico. (Tabla 2)

Tabla 3. Masas mediastínicas neoplásicas según su localización.

Las neoplasias más frecuentes según su localización son: leucemia linfoblástica aguda y linfoma en el mediastino anterior, linfoma de Hodgkin en el mediastino medio y tumores neurogénicos (neuroblastoma y ganglioneuroma) en el mediastino posterior. Las masas mediastínicas posteriores (neuroblastoma) son más frecuentes en lactantes y niños pequeños, mientras que las anteriores (leucemias, linfomas) lo son en el niño mayor y adolescente.

Un elevado porcentaje de pacientes se encuentran asintomáticos al diagnóstico. Los síntomas dependerán de localización de la masa, de su tamaño y de la velocidad de crecimiento. La clínica será secundaria a la compresión de estructuras adyacentes, la compresión de la vía aérea es la clínica más frecuente, dando lugar a síntomas inespecíficos como, por ejemplo, estridor, tos no productiva, sibilancias, infecciones respiratorias de repetición, dolor torácico y dificultad respiratoria.

La compresión esofágica da lugar a disfagia. La compresión de la médula espinal (frecuente en el neuroblastoma) da lugar a dorsalgia en banda o radicular que aumenta con maniobras de Valsalva, debilidad de la marcha, pérdida de fuerza y alteraciones sensoriales y esfinterianas. La compresión de la vena cava superior (característica de leucemias y linfomas T) se manifiesta con edema facial, cefalea, visión borrosa, tos, dolor torácico, ortopnea que aumenta con maniobras de Valsalva, hipotensión y puede llegar al fallo cardiaco. La compresión del frénico da lugar a elevación hemidiafragmática. Por último, la lesión de la vía simpática (sobre todo por neuroblastomas) puede provocar síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos). Pueden encontrarse también síntomas sistémicos secundarios al propio proceso tumoral.

Uruguay tiene las cifras de curación del cáncer más altas de América Latina y comparables con los países desarrollados.

Debe considerarse que el tratamiento previo al diagnóstico con corticoides sistémicos, en pacientes con neoplasias hematológicas puede tener implicancias diagnósticas y pronosticas y precipitar complicaciones graves como el síndrome de lisis tumoral (emergencia onco-metabólica).

Figura 4. Ensanchamiento mediastinal.

Masa palpable abdominal: suele detectarse en forma accidental por los padres o en un control clínico en salud. El hallazgo de una masa abdominal es una de las formas más frecuentes de presentación de una neoplasia en la infancia, es así que todo paciente con una masa abdominal debe ser valorado con la sospecha de malignidad y debe ser derivado a un centro especializado. Se tendrá en cuenta la edad del paciente, síntomas asociados y evolución. Síntomas de evolución rápida son sugerentes de malignidad. (Tabla 4)

Tabla 4.Masas abdominales malignas en función de la edad.

La clínica de presentación más frecuente es dolor, disfunción de órganos por efecto de masa (obstrucción intestinal o urinaria), hematuria y síntomas sistémicos (sudoración nocturna, fiebre, astenia, pérdida de peso o dolor óseo entre otros). (Figuras 5 y 6)

La etiología más frecuente entre uno y cinco años son el neuroblastoma y el nefroblastoma, y en niños mayores y adolescentes, el linfoma no Hodgkin (LNH). LNH tipo Burkitt, de gran importancia en pediatría, puede presentarse como una masa abdominal de crecimiento rápido que asocia distensión abdominal y dolor, síntomas obstructivos, invaginación intestinal, pueden aparecer también alteraciones metabólicas secundarias a lisis tumoral.

Otros signos de la exploración que pueden orientar el diagnóstico son: aniridia, hemihipertrofia y malformaciones genitourinarias, (nefroblastoma), nódulos subcutáneos, equimosis periorbitarias, proptosis, diarrea acuosa intratable, síndrome de Horner o síndrome de opsoclono-mioclono (neuroblastoma), pubertad precoz, feminización o virilización (masas hepáticas, gonadales, suprarrenales o tumores germinales) y fenotipo Cushing (neoplasias de la corteza suprarrenal).

Figura 5. Tumor de Wilms derecho. Figura 6. Niño con distensión abdominal.

Fiebre prolongada: la fiebre de evolución tórpida o persistente, sin causa aparente que la justifique obliga a descartar una neoplasia maligna. Se debe prestar especial atención a datos clínicos injustificados junto con la fiebre: palidez, astenia, linfadenopatías, esplenomegalia, dolor osteoarticular, hematomas, sudoración excesiva nocturna o pérdida de peso. Un examen físico minucioso será de gran validez y deberá realizarse inicialmente un hemograma completo con lámina periférica para completar evaluación. Se debe tener en cuenta que su normalidad no descartará la posibilidad de neoplasia.

Masa de partes blandas: los sarcomas de tejidos blandos pueden aparecer en cualquier localización anatómica, siendo las más frecuentes la región genitourinaria, cabeza y cuello, así como extremidades. La clínica de presentación depende de la localización, del tamaño y de las estructuras vecinas. Una tumoración no justificada en cualquier localización es sospechosa si presenta alguna de las siguientes características: diámetro mayor a dos centímetros, afectación de planos profundos, consistencia aumentada, crecimiento progresivo y presencia de adenopatías regionales. En la cabeza, las localizaciones orbitarias suelen desarrollar proptosis y es preciso realizar un diagnóstico diferencial con patologías benignas como la celulitis orbitaria.

Las localizaciones parameníngeas pueden dar lugar a obstrucción nasal, sinusal, obstrucción ótica con secreción mucopurulenta persistente o afectación de pares craneales. En la región genitourinaria se puede presentar como hematuria, síndrome miccional, estreñimiento, masa pélvica o aumento del tamaño testicular.

Tomado de la Guía de detección temprana del cáncer en niños y adolescentes. Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. 2015.

Dolor óseo: el dolor músculo esquelético es un motivo de consulta frecuente en pediatría. El dolor se suele anteceder de un traumatismo, por esa razón se debe estar muy atentos a las características y evolución del dolor. Orienta a origen neoplásico cuando es una molestia progresiva, que se prolonga en el tiempo, no calma con analgésicos comunes y suele despertar al niño por la noche. Debe considerarse también el dolor referido. La tumoración aparece luego de un tiempo variable, es una masa palpable, indurada y adherida a planos profundos, de crecimiento rápido y progresivo, en ocasiones puede producirse fractura patológica.

Radiografías comparativas de ambos miembros, que aborden la extensión total del hueso involucrado, serán fundamentales para la evaluación inicial.

Son varias las neoplasias malignas que pueden cursar con dolor óseo, ya sea primaria en hueso como Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing (Figura 7), o no propias del hueso como son las leucemias o metástasis óseas o medulares. El dolor musculoesquelético generalizado se puede manifestar como dolor de miembros inferiores, dolor de espalda, artralgias o artritis. Considerando las leucemias, el dolor se presenta generalmente de forma de oligoartralgia asimétrica.

Figura 7. Tumores óseos.

Tomado de la Guía de detección temprana del cáncer en niños y adolescentes. Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. 2015.

Alteraciones oculares: son varios los signos clínicos que pueden ser sugestivos de neoplasias oculares. (Figuras 8, 9 y 10) Dentro de ellas, la más frecuente es el Retinoblastoma que suele diagnosticarse entre el primer y tercer año de vida. La leucocoria (consecuencia de la presencia de masa situada detrás del cristalino) se presenta en más del 50% de los pacientes con Retinoblastoma. Muchas veces la leucocoria es evidenciada en fotos tomadas con flash que llama la atención de los padres.

Son varias las causas que pueden ocasionar tanto leucocoria como estrabismo, pero ante su presencia debe realizarse la consulta con oftalmólogo infantil. El estrabismo de aparición repentina es el que nos hará sospechar de afectación neoplásica. La proptosis ocular se asocia a metástasis de neuroblastoma, rabdomiosarcoma, leucemias, histiocitosis y tumores del nervio óptico.

Figura 8. Proptosis.

Figura 9. Leucocoria y estrabismo.

Figura 10. Estrabismo.

Otra manifestación ocular de cáncer es el síndrome paraneoplásico opsoclono-mioclono, que se asocia a neuroblastoma en el 50% de los casos. Se caracteriza por movimientos oculares rápidos (multidireccionales, involuntarios y caóticos, persistentes durante el sueño), mioclonías, ataxia y alteraciones del comportamiento.

Tomado de la Guía de detección temprana del cáncer en niños y adolescentes. Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria. Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. 2015.

Masa testicular: es muy importante educar a los cuidadores y propios adolescentes a realizar examen testicular. Una masa a dicho nivel puede significar patología neoplásica propia testicular o infiltración leucémica.

Hematuria: aunque la causa más frecuente en pediatría es la nefritis, la hematuria está presente en el 25% de los niños portadores de tumores renales. El rabdomiosarcoma de vejiga también se manifiesta con hematuria. En estos casos ésta puede ser microscópica durante un tiempo variable, pero su prolongación conduce a la anemia.

Sangrado vaginal: ocasionado generalmente por sarcomas útero-vaginales.

Hipertensión arterial: son múltiples las enfermedades oncológicas que cursan con hipertensión. Los tumores renales cursan con HTA hasta en el 25% de los casos. El crecimiento del tumor al comprimir la arteria renal provoca la liberación de renina, hormona causante de elevar la presión arterial. Tumores situados en la glándula suprarrenal (como el feocromocitoma y el carcinoma suprarrenal funcionante) y el neuroblastoma de localización retroperitoneal también pueden cursar con hipertensión arterial.

Otorrea, otorragia: cuando una otorrea se cronifica y no responde al tratamiento antibiótico o se agrega otorragia debe descartarse un proceso maligno; los que frecuentemente causan estos síntomas son el rabdomiosarcoma y la histiocitosis.

Odontalgia: el dolor de dientes persistente, progresivo y acompañado de pérdida de piezas dentales, debe hacernos pensar en patología tumoral. Los tumores más frecuentes que cursan con estas manifestaciones son el Linfoma Burkit, la histiocitosis y el rabdomiosarcoma.

Fiebre + púrpura + anemia: esta tríada debe hacer pensar en leucemia. Se trata de una urgencia oncológica e infectológica. No debe retrasarse el inicio de antibióticos ni el tratamiento antineoplásico.

Figura 11. Lesiones purpúricas.

Conclusiones

El cáncer en niños es poco frecuente. La sospecha precoz junto con la rápida derivación del paciente a un centro especializado tiene implicancias a nivel pronóstico y terapéutico, disminuyendo consultas reiteradas y reduciendo el impacto emocional secundario al diagnóstico tardío en el paciente y su familia.

En Uruguay las cifras de curación son las más altas de América Latina y comparables con los países desarrollados, esto se ha logrado con base en los avances en el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y los cuidados de soporte.

Programas de educación a personal de la salud, familias y niños, niñas y adolescentes ayudan a tener presentes los signos de alarma que ameriten consulta para una pronta derivación e inicio de tratamiento.