Conjuntivitis neonatal

La conjuntivitis neonatal es aquella inflamación conjuntival que se da desde el nacimiento hasta el mes de nacido. En los países desarrollados la menor prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual en la población general, la instauración de la profilaxis
ocular al nacimiento y la realización del cribado en la mujer embarazada, han disminuido de forma muy significativa el riesgo de desarrollar una conjuntivitis neonatal. A nivel mundial afecta del 1.6% al 12 % de los recién nacidos, pero la cifra en los países en vías de desarrollo
crece hasta el 23%. 

Etiopatogenia
Uno de los factores de riesgos más influyentes para que los neonatos puedan desarrollar esta enfermedad, es que la gestante adquiera infecciones durante los últimos trimestresdel embarazo, como las provocadas por chlamydia, gonorrea o virus del herpes simples, que
además no puedan ser detectadas a tiempo por la falta de controles prenatales o en su defecto porque la gestante es asintomática. 

Existen múltiples mecanismos que influyen en el desarrollo de esta enfermedad, como un sistema inmunológico relativamente pobre, desarrollo inmaduro del saco lagrimal, la presencia de parches oculares durante la fototerapia y la realización de cuidados neonatales
de rutina, que pueden favorecer la presencia de conjuntivitis y conjuntivitis asociada a cuidados hospitalarios. 

El manejo de la conjuntivitis neonatal vendrá condicionado por el resultado de las pruebas microbiológicas y el estado sistémico del neonato en el momento del diagnóstico.

Etiología
La etiología de la conjuntivitis puede ser bacteriana, viral o química. Si bien la clínica puede variar entre una y otra, lo más importante es definir su comienzo y la gravedad del cuadro.  La prevalencia de la conjuntivitis química ha descendido desde que se utiliza la Eritromicina para prevenir la oftalmia neonatal, quedando atrás la profilaxis con nitrato de plata que la producía. Suele resolverse rápidamente y de forma espontánea en 48 horas aproximadamente. En tanto que, las bacterias son microorganismos procariotas que forman parte de la flora del individuo habitado por miles de especies bacterianas distintas, algunas mantienen una relación parasitaria temporal, otras habitan en el ser humano de manera permanente e incluso pueden asociarse con la enfermedad dependiendo de
múltiples factores, entre ellos la edad, el estado nutricional y el sistema inmunológico. Se transmiten por contacto, vía inhalatoria, vertical.

Generalmente son leves a moderadas, con buena evolución clínica, excepto cuando se trata de una conjuntivitis por N. Gonorrhoae. Para saber su etiología se recomienda realizar un exudado de secreciones con cultivo del mismo.

• Chlamydia Trachomatis es la bacteria que con mayor frecuencia causa conjuntivitis neonatal. Ésta es una bacteria intracelular obligada.

 • NeisseriaGonorrhoae (gonococo) es un diplococo Gram negativo, es más agresivo y causa conjuntivitis inmediatas al nacimiento con evolución rápida.

• Otras bacterias que pueden causarla son Staphylococcusaureus, Streptococcus, Haemophilus, P.Areuginosa.

Los virus más frecuentemente implicados son el adenovirus y el virus Herpes simple 1 y 2 (VHS 1 y 2). Recientemente se ha sumado CO.

Clínica

La clínica y el inicio de los síntomas y signos varía según el agente etiológico, si bien comparten características en común como la quemosis, el edema de párpados y las secreciones amarillentas. 

La conjuntivitis por N. Gonorrhoae se inicia de uno a cuatro días post nacimiento y puede llevar en poco tiempo a una opacidad corneal. Suele ser un cuadro bilateral. Se caracteriza por una secreción serohemática inicial, que posteriormente es purulenta y muy abundante. Se acompaña de edema palpebral y quemosis importante. Si no se trata adecuadamente evolucionará a una queratitis grave con riesgo de perforación corneal en pocos días. Si la madre está infectada por N. gonorrhoeae y no se utilizan medidas profilácticas adecuadas, el riesgo de que el recién nacido desarrolle una conjuntivitis es de 30% a 42%.

La Chlamydia, en cambio, se produce luego de cinco a catorce días luego del nacimiento, puede ser un cuadro uni o bilateral. Se caracteriza por una secreción mucopurulenta moderada, acompañada de cierto componente hemático. El edema palpebral y la quemosis están presentes de forma moderada. Es rara la afectación corneal pero sin tratamiento podría producirse una vascularización superficial de la córnea y cicatrización conjuntival. 

Las otras bacterias suelen causar ojo rojo y secreción mucopurulenta de leve a moderada. Tanto la afectación corneal como la sistémica (sepsis y shock) son muy infrecuentes, excepto si el microorganismo implicado es la P. Aeruginosa. 

La conjuntivitis por adenovirus suele asociar hemorragias subconjuntivales. Son frecuentes y nos deben hacer pensar en este virus sumado a la gran quemosis que pueden asociar. 

La conjuntivitis por VHS 1 y 2 suele aparecer en las dos primeras semanas de vida con características indistinguibles de una conjuntivitis bacteriana (edema palpebral, hiperemia conjuntival y secreción serosanguinolenta o mucopurulenta). Un tercio de los casos desarrollan afectación del sistema nervioso central (encefalitis) y en 25% una sepsis. En 80% de los casos asocia lesiones cutáneas sugestivas de etiología herpética. Se debe descartar afectación corneal y realizar un fondo de ojo buscando una posible necrosis retiniana aguda.

En cuanto al virus de coronavirus (COVID-19), sabemos que este puede afectar a nivel ocular y tiene afinidad por la conjuntiva, por lo cual puede causar conjuntivitis neonatal, existiendo reportes de caso con PCR positivos de secreciones conjuntivales y cultivos negativos para el resto de los microorganismos.

La manifestación ocular más común descrita de COVID- 19 es la conjuntivitis aguda, con una prevalencia que oscila entre el 0,8 % y el 31,6 %. Fisiopatológicamente se debe a la disminución de la inmunoglobulina IgA y a la disminución de la actividad de la lisozima, lo que conduce a una disminución de la función inmunitaria local. En la mayoría de los casos se postula que la infección ocurre durante el paso por el canal del parto. Varios estudios han examinado la posibilidad de transmisión materno-fetal vertical del SARS-CoV-2.10 Tres estudios no demostraron hallazgos que sugieran COVID-19 en bebés nacidos de madres afectadas, con líquido amniótico, sangre del cordón umbilical y leche materna, todos negativos para el virus.

Destaca la importancia de considerar la infección por COVID-19 como causa de oftalmía neonatal durante las circunstancias epidemiológicas actuales, particularmente en el contexto de ninguna otra etiología infecciosa establecida. Nuestra hipótesis es que, en nuestra paciente, la transmisión del SARS-CoV-2 se produjo potencialmente a través del canal de parto de la madre o por transmisión respiratoria después del parto.

Diagnóstico

El diagnóstico de la conjuntivitis neonatal es clínico, pero los signos y síntomas, la lateralidad y el momento de aparición de la conjuntivitis son poco específicos para establecer el diagnóstico etiológico, por lo que es necesario siempre realizar estudios microbiológicos.

Paraclínica 

El exudado conjuntival debe obtenerse antes de la instauración del tratamiento tópico con colirios o ungüentos oftálmicos. Los estudios que se deben realizar son: una tinción de Gram, un cultivo y una PCR para C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae y VHS 1 y 2 del exudado conjuntival. 

Complicaciones

La conjuntivitis en un recién nacido puede provocar complicaciones como infecciones oculares secundarias que incluyen endoftalmitis, queratitis, daños oculares permanentes, hasta ceguera, aunque esto último es raro en países desarrollados. Otras complicaciones sistémicas como neumonía, meningitis y casos de septicemia también han sido registradas si no existe el tratamiento adecuado a tiempo.

Profilaxis

Diferentes agentes antisépticos y antibióticos tópicos se han utilizado en la prevención de la conjuntivitis neonatal: nitrato de plata 1%, eritromicina 0,5% y tetraciclina 1%, todos ellos eficaces para la prevención de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae pero con escasa eficacia frente a C. Trachomatis.

Actualmente la profilaxis comienza en la gestación con el tratamiento de ITS y de herpes genital previo al nacimiento. Al momento de nacer se coloca antibiótico eritromicina, la cual puede ser eficaz para bacterias como Gonococo, disminuyendo así su eficacia para Chlamydia.

Figura 1. Algoritmo de actuación ante una conjuntivitis neonatal. *Lesiones cutáneas sugestivas de infección herpética, iniciar tratamiento antes de conocer los resultados de la PCR. **Características clínicas de la conjuntivitis por gonococo descritas en el texto. D: días; FO: fondo de ojo; IM: intramuscular; IV: intravenoso; PL: punción lumbar; VHS: virus Herpes simplex; VO: vía oral. Acta Estrabológica Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 159-164 

Tratamiento

Ante cualquier conjuntivitis neonatal infecciosa se debe realizar un estudio microbiológico para establecer un diagnóstico etiológico e instaurar el tratamiento correcto de forma precoz.

En todas las conjuntivitis se recomienda lavado con suero fisiológico de forma frecuente mientras persista la secreción conjuntival. La conjuntivitis química no requiere tratamiento, pero las lágrimas artificiales pueden aliviar la sintomatología. A diferencia de las conjuntivitis producidas por otros patógenos cuyo tratamiento es con antibióticos tópico, la conjuntivitis provocada por N. gonorrhoeae y C. trachomatis requiere la administración de antibióticos sistémicos y no tiene ninguna utilidad el tratamiento tópico. En la conjuntivitis por C. trachomatis el tratamiento clásico es eritromicina vía oral (VO) a 50 mg/kg/día en cuatro dosis durante 14 días, pero se ha descrito riesgo de estenosis hipertrófica de píloro en lactantes menores de seis semanas. Otros macrólidos que podrían utilizarse son azitromicina VO 20 mg/kg/día en una dosis durante tres días o claritromicina VO 15 mg/kg/día en dos dosis durante 14 días, aunque se disponen de pocos estudios sobre su uso en neonatos. En la conjuntivitis por N. gonorrhoeae de infección localizada, el tratamiento indicado es cefotaxima intravenosa (IV) 100 mg/ kg en dosis única o ceftriaxona intramuscular (IM) o IV 25-50 mg/kg en dosis única (dosis máxima 125 mg). El uso de ceftriaxona está contraindicado en aquéllos pacientes con hiperbilirrubinemia y en aquéllos a los que se les esté administrando infusión con calcio simultáneamente o con 48 horas de intervalo por el riesgo de precipitación. En estos casos se administrará cefotaxime.

En la conjuntivitis por otras bacterias, como bacterias Gram positivas, se emplea ungüento (ungüento en oftalmología se refiere a la consistencia pastosa del medicamento, no nos está diciendo la droga sino su consistencia) ocular de eritromicina tres veces al día durante siete días. Para bacterias Gram negativas ungüento ocular de tobramicina tres veces al día durante siete días. En la conjuntivitis por VHS tipo 1 y 2 se debe iniciar tratamiento sistémico con aciclovir IV 60 mg/kg/día en tres dosis durante 14 a 21 días. Si existe afectación corneal se añadirá tratamiento tópico con pomada de aciclovir cinco veces al día durante 10 días. En la conjuntivitis con cultivos negativos se indicarán lavados oculares con suero fisiológico. Se valorará tratamiento sistémico según el estado general del niño. En caso de infecciones de transmisión sexual, tanto la madre como su pareja deberán recibir tratamiento.