La siguiente presentación evidenció la evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado con hemorragia intraventricular en la terapia intensiva del Hospital Héroes del Baire, luego de haber sido tratado con este fibrinolítico. Durante su estadía los procedimientos terapéuticos fueron de alto riesgo, presentando complicaciones neurológicas y sistémicas importantes.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) se sospechaba desde la época antigua.(1) Hipócrates fue el primero en describir los trastornos parestésicos y paralíticos resultantes de lesiones cerebrales.(2)
La ECV es considerada una urgencia neurológica debido a que los mecanismos lesionales que se desencadenan progresan muy rápidamente y es corto el período durante el que los tratamientos aplicados pueden tener eficacia. Durante las últimas décadas, la comunidad internacional y sus instituciones médicas han prestado especial atención al ictus no solo por su morbimortalidad, sino también por lo que representan desde el punto de vista sanitario y socioeconómico.
La hemorragia cerebral es una forma de presentación clínica del ictus, constituyendo solo entre el 15% y el 20% del total, pero con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 50% del total de fallecidos por esta enfermedad.(3) Desde el punto de vista anatómico, la ruptura de un vaso sanguíneo causa hemorragia en el parénquima cerebral, espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular, variando las manifestaciones clínicas según la localización, cuantía del sangrado y compromiso de estructuras adyacentes.(4)
La hemorragia intraventricular (HIV) primaria es una entidad infrecuente que supone únicamente el 3.1% de las hemorragias intracerebrales (HIC) espontáneas, motivo por el cual se desconoce en cierta medida la etiología, características clínicas y pronóstico a corto y largo plazo, mientras que en la HIV secundaria la incidencia estimada es de 3% a 8.8%.
El tratamiento de los pacientes que desarrollan hidrocefalia como complicación de la HIV consiste en la colocación de un sistema derivativo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Inicialmente puede bastar con insertar un drenaje ventricular externo (DVE), pero de forma tardía puede ser precisa una derivación ventrículoperitoneal, ventrículoauricular o lumboperitoneal. En ocasiones la cateterización ventricular no consigue resolver la hidrocefalia debido a la coagulación de la sangre dentro de los ventrículos. El lavado del catéter con dosis pequeñas de fibrinolíticos facilita la permeabilidad del drenaje, 4 disminuyendo el tamaño ventricular, la PIC y la incidencia de obstrucción del catéter de drenaje ventricular (5)
En este acaso usamos la estreptoquinasa (proteína de origen bacteriano), la cual siendo de producción nacional, da lugar a un importante estado lítico que suele conducir a la práctica desaparición del fibrinógeno circulante.(5)
Presentación del caso
Paciente masculino de 52 años, con antecedentes de salud aparente. Es recibido en Cuerpo de Guardia de Emergencia por pérdida brusca de la conciencia, en estado de coma y con cifras elevadas de tensión arterial.
Hallazgos relevantes al examen físico
Aparato circulatorio: ruidos cardíacos rítmicos de buen tono, no soplos.
Frecuencia cardíaca (FC): 124 latidos por minuto.
Tensión arterial (TA): 280/140 milímetros de mercurio (mmHg).
Tensión arterial media (PAM): 186 mmHg.
Sistema nervioso central: anisocoria con midriasis arreactiva en pupila derecha. Hemiplejía izquierda con escala de Glasgow para el Coma de 6/15 puntos distribuidos en:
Respuesta ocular (RO): 1 punto
Respuesta verbal (RV): 1 punto
Respuesta motora (RM): 4 puntos
Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina:16.3 gramos/litro
Hematocrito: 0.48%
Tiempo de protrombina normal
Glicemia: 10.6 milimol/litro
Creatinina: 70 micromol/litro
Leucograma: 16 x 109/litro
PMN: 0.92
Conteo de Plaquetas: 310 x109/litro
COVID Test Negativo
Se decide realizar tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo en la que constatamos imagen hiperdensa de 65-85 UH en región talámica derecha que mide 3,6 x 3,3 centímetros, asociado a sangrado hacia ventrículos laterales, con dilatación moderada a predominio de astas frontales y temporales. (Figura 1)
Se decide traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) conectado a ventilación mecánica para optimización de la oxigenación. Se inicia tratamiento con nitroprusiato de sodio para control de la tensión arterial lográndose evolutivamente TA de 190 / 110 mmHg para PAM de 110 mmHg. El tratamiento inicial para la hipertensión endocraneana se realizó con diuréticos osmóticos y otras medidas antiedema cerebral. La evaluación realizada por Neurocirugía a las 12 horas del ingreso evidenció deterioro importante del nivel de conciencia con una puntuación en la escala de Glasgow de 4/15 puntos, por lo que se realiza TAC simple de cráneo de urgencia en el que observamos:
Índice de Evans: 0.39 (aumentado)
Índice bifrontal: 0.43
Cuernos temporales: 13 mm (aumentado)
III ventrículo: 14 mm (aumentado)
Índice de HIV: 8/12 (moderado)
Con los hallazgos encontrados se concluyó con los diagnósticos siguientes:
Hidrocefalia aguda obstructiva
HIV moderada
HIC espontánea
Conforme a estos resultados el neurocirujano decidió realizar una cirugía de urgencia, practicándose la ventriculostomía con derivación al exterior. (Figura 2)
El drenaje de LCR y la disminución de la presión intracraneana (PIC), así como las medidas antiedema cerebral permitieron mejoría clínica en las primeras horas postoperatorias ascendiendo el puntaje en la escala de Glasgow a 10 puntos (RO: 3 puntos; RV: 1 punto; RM: 6 puntos).
A los dos días de evolución no se observó mejoría clínica ni imagenológica, por lo que se decidió iniciar tratamiento de trombolisis intraventricular con estreptoquinasa a una dosis de 750.000 unidades cada ocho horas por cinco días a razón de un bulbo diluido en 5 ml de solución salina 0.9%, de ellos se extrajo 1 ml diluido en 5 ml de solución salina 0.9% administrando solamente 1 ml a través de catéter intraventricular. Todo esto se realizó previa aspiración de 5 ml de LCR, se administraron 4 ml de solución salina 0.9% para arrastrar la medicación y se dejó el catéter cerrado con llave de tres pasos durante 30 minutos.
En el quinto día de tratamiento fibrinolítico se constata buena evolución clínica, se realizó TAC de cráneo evolutiva en la que se informó sistema ventricular de talla normal, restos escasos de sangre en cuerno occipital izquierdo con reabsorción del foco hemorrágico intraparenquimatoso. Cisternas de la base presentes, no desplazamiento de la línea media. Imagen hipodensa en forma de semiluna en región frontal derecha de 5-6 milímetros en relación con LCR a ese nivel. (Figura 3)
Luego de nueve días de su estadía hospitalaria se egresa al paciente con el estado que se describe a continuación:
Paciente consciente.
Orientado en tiempo, espacio y persona}.
Hemiplejía en hemicuerpo izquierdo.
15 puntos en la escala de coma de Glasgow.
Las principales complicaciones desarrolladas en su estadía hospitalaria fueron de causa infecciosa (neumonía asociada al ventilador mecánico, sinusitis maxilar).
Discusión
La HIV del adulto es una condición poco frecuente que puede definirse como de origen primario cuando es un hematoma confinado al sistema ventricular que alcanza hasta 15 mm de la pared ventricular de origen no traumático o secundario si incluye un hematoma parenquimatoso más allá de 15 mm de la pared ventricular con ruptura a ventrículo. (6)
Clínicamente se manifiesta por un comienzo repentino con cefaleas, náuseas, vómitos, trastornos de conciencia que pueden variar desde la confusión hasta el coma, puede haber rigidez de nuca, anomalías pupilares, temblor, hipertermia y poliuria con glucosuria; si el sangrado es masivo puede ocurrir rigidez de descerebración con un pronóstico muy malo y alta letalidad.(7)
La presencia de sangre en el interior del sistema ventricular es un hallazgo encontrado en las hemorragias localizadas en el núcleo caudado o en hemorragias talámicas. La HIV sin estar asociada a HIC es rara y el diagnóstico basado exclusivamente en datos clínicos es extremadamente difícil, debe reconocerse que, en la mayoría de los casos, los hallazgos de la TAC son inesperados.(8)
Por otra parte, la hemorragia de la matriz germinal en el recién nacido es la causa principal de la hidrocefalia primaria en la edad pediátrica. Esta posee numerosas particularidades en cuanto a su manejo clínico y quirúrgico que dictan su pronóstico, siendo la estreptoquinasa una de las pautas en su manejo no quirúrgico. A pesar de que no hayan sido reportados resultados alentadores.(9)
El pronóstico de la HIV depende de la extensión de la hemorragia, siendo la mortalidad superior al 80% cuando existe ocupación de los cuatro ventrículos y de forma independiente del tamaño ventricular (cuanto mayor es el tamaño, peor es el pronóstico) y de la intensidad de los síntomas iniciales.
El objetivo del tratamiento de la HIV es detener el sangrado, tratar la hidrocefalia en caso de que esté presente y controlar la PIC. El tratamiento de los pacientes con HIV y deterioro del nivel de conciencia debe hacerse en Unidad de Cuidados Intensivos. Es fundamental un control estricto de la tensión arterial en este tipo de pacientes. Por un lado, parece lógico pensar que el tratamiento agresivo de la HTA minimiza el riesgo de sangrado, pero por otro lado podría ser perjudicial para el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (PPC).(8)
La aparición de hidrocefalia en las primeras 24 horas del curso de una HIV se asocia con un alto grado de mortalidad y la utilidad del empleo rutinario de un drenaje ventricular externo como tratamiento sigue siendo materia de debate. La persistencia de coágulos en el sistema ventricular incrementa el tiempo de mantenimiento del drenaje, conduce a menudo a la obstrucción del catéter y conlleva a mayor incidencia de complicaciones. En los últimos 15 años se han realizado ensayos de tratamiento local con fibrinolíticos a fin de revertir en el menor tiempo posible la hemorragia intraventricular y a su vez la hidrocefalia.
La uroquinasa fue uno de los primeros fibrinolíticos que se empezó a utilizar a finales de los años noventa respaldada por numerosos estudios.(8-11) La dosis utilizada fue de 5.000 a 25.000 unidades cada 12 horas hasta la resolución del coágulo, manteniendo el DVE cerrado durante una hora después de la administración del fármaco o antes si hay una elevación de la PIC > 20 mmHg sin respuesta a otras medidas.
La retirada del fármaco del mercado por problemas concernientes a su seguridad puso fin a una línea de investigación que había incorporado la uroquinasa como el fármaco de elección en el tratamiento fibrinolítico de la HIV.12 Por este motivo se comenzó a utilizar rt-PA en las distintas series publicadas posteriormente con dosis que oscilan entre 2 y 5 mg cada 12 horas. Tal es el caso del estudio CLEAR (evaluación acelerada de la resolución de la hemorragia intraventricular a través de la lisis del coágulo, por sus siglas en inglés). El mismo se basó en evaluar la eficacia y seguridad del uso de rt-PA para el aclaramiento de la hemorragia intraventricular demostrando que este fribrinolítico fue eficaz y tuvo relativa seguridad en el tratamiento de la HIV masivas. La tendencia hacia el sangrado como complicación fueron hallazgos relativos.(13) No obstante, la uroquinasa volvió a entrar en el mercado surgiendo nuevos estudios con este fármaco.(14) En países como España (UCI Quirúrgica Hospital Clínico Universitario de Barcelona) pretende establecerse desde 2016, como protocolo de actuación, la administración de uroquinasa intratecal en pacientes con HIV.(15)
Con respecto al empleo de estreptoquinasa escasos son los datos que se recogen en la literatura revisada. Quizás asociado al pobre resultado que ha tenido tras su uso. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo realizado en Callao, con el fin de identificar los factores clínicos y electrocardiográficos asociados con el diagnóstico de trombolisis fallida por estreptoquinasa, se demostró la falla de la elevación del segmento ST en la peor derivación (es decir la derivación que mostró mayor elevación del ST) dentro de las dos horas de iniciada la trombolisis con este fribrinolítico.(16)
Según Dr. Pedro Grille y col. han utilizado dosis iniciales de 25.000 U de estreptoquinasa en 2 ml de suero fisiológico (SF) (que deben ser empujados con otros 2 ml de SF). Previamente deben ser extraídos del sistema 5 a 10 ml de líquido a efectos de no condicionar un aumento de la PIC con la dosis del trombolítico.
La dosis Intraventricular del fibrinolítico y los plazos de administración no pueden establecerse con certeza. A pesar de una opinión favorable entre los expertos en relación con esta terapéutica, no existen hasta el momento estudios aleatorizados que la apoyen.(17)
Conclusiones
La trombolisis intraventricular con estreptoquinasa no es aceptada mundialmente, sin embargo, son pocos los países que cuentan con los fármacos recomendados para este procedimiento. Aun cuando es alto el riesgo de complicaciones tras trombolisis intraventricular con estreptoquinasa, en el presente caso se evidenciaron resultados satisfactorios, lográndose el egreso del paciente con calidad de vida aceptable y posterior seguimiento médico. Se impone la realización de estudios relacionados con esta terapéutica que recojan una mayor casuística para establecer a la misma como pilar de actuación ante la hemorragia intraventricular espontánea como entidad.
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