Unidad de dolor crónico de la Asociación Española: siete años de trabajo ininterrumpido

En la edición de diciembre de 2012 de la publicación PAIN Clinical Updates (Vol. XX, Issue 7), editado por la International Association for the Study of Pain (IASP), basado en los resultados de varios artículos publicados, se afirma que “de todos los abordajes para el tratamiento del dolor crónico, ninguno ha tenido evidencia más fuerte por eficacia, costo-efectividad y reducción en las complicaciones iatrogénicas que el manejo interdisciplinario”.

En Uruguay, el tratamiento del dolor tiene una larga trayectoria. Desde que John Bonica, médico italiano-estadounidense pionero en el planteo del manejo integral del dolor comenzó a hacer realidad su proyecto de reunir a los especialistas en salud de todo el mundo para comenzar a trabajar en el estudio y tratamiento del dolor, nuestro país estuvo acompañando el proceso.

En el Simposio Internacional de Dolor realizado en Issaquah, Washington, en mayo de 1973, Uruguay estuvo muy bien representado por el Dr. Izso Grunwald, anestesiólogo de Montevideo.

El Dr. Grunwald fue residente en el servicio del Prof. Bonica en los años 1962 y 1963, y regresó a Uruguay con una idea: el dolor es una especialidad médica y debe ser tratado en forma integral. Y desde ese momento formó a muchos anestesiólogos uruguayos en el tratamiento del paciente con dolor.

Otra especialidad que se dedicó especialmente al tratamiento de los cuadros de dolor de difícil control fue la neurocirugía. En la década de 1960 el Prof. Dr. Román Arana comenzó a desarrollar técnicas de neurocirugía funcional, entre las que se encontraban numerosas cirugías para el manejo del dolor.

La Asociación Española fue pionera en esta especialidad gracias al trabajo del neurocirujano Prof. Dr. Víctor Soria, quien junto a los neurólogos Juan Favat y Silvia Amaro comenzaron a trabajar en conjunto en la década de 1990 en una consulta que evaluaba pacientes con enfermedad de Parkinson y dolor crónico. Muchos de estos pacientes fueron operados en la institución. El autor de este trabajo integró y asistió pacientes de esa consulta y participó de las cirugías desde el inicio.

Pero la primera Unidad Interdisciplinaria de Dolor comenzó a funcionar en el Hospital de Clínicas ya iniciado el siglo XXI, donde trabajaban en forma honoraria, varios especialistas de diferentes áreas formados en el manejo del dolor. Se evaluaban pacientes, se discutían los casos más complejos en reuniones clínicas y se decidían todo tipo de tratamientos de acuerdo con el cuadro clínico, ya sean diferentes planes farmacológicos, psicoterápicos, fisiátricos, acupuntura, o tratamientos invasivos, ya sean infiltraciones o procedimientos neuroquirúrgicos.

Estos últimos se llevaban a cabo en el Hospital Maciel, o en el Hospital de Tacuarembó si el paciente vivía al norte del Río Negro. Ambos hospitales son centros de referencia en neurocirugía funcional y estereotáctica y en cirugía de la columna vertebral. La enorme experiencia adquirida fue plasmada en un libro titulado “El Dolor. Un abordaje interdisciplinario”, editado en el año 2012. También se dictaron numerosos cursos en varios departamentos del país y se han publicado trabajos en revistas nacionales y extranjeras. Pero no existían unidades de este tipo en las instituciones mutuales, por lo que los pacientes con cuadros de dolor crónico de mayor complejidad no eran tratados en forma adecuada.

Unidad de Dolor Crónico de la Asociación Española

En el año 2014, como presidente de la Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor, el autor de este artículo dio varias entrevistas a medios informativos y escribió varios artículos en un intento por difundir la importancia del tratamiento interdisciplinario del dolor crónico y alertar a las autoridades de las carencias existentes en el Sistema de Salud para el adecuado manejo de estos enfermos.

Esta campaña de difusión llegó a las autoridades de la Asociación Española, quienes consideraron importante encarar este tema y nos solicitaron la presentación de un proyecto para organizar la asistencia interdisciplinaria del dolor en la institución.

Fue así que, luego de varias reuniones con referentes de muchos servicios médicos vinculados al tratamiento de dolor, se creó la Unidad de Dolor Crónico (UDC), que comenzó sus actividades en enero del año 2015.

El equipo estaba integrado por cuatro internistas, las doctoras Verónica Lerena, Andrea Graña, Cecilia Romero y Ana Simón, cuatro psicólogas, las licenciadas Ana Bentancor, Ana Parma, María del Cármen Abreu e Isabel Sanjurjo, una fisiatra, la doctora Margarita Varelat, y un neurocirujano, el doctor Pablo Hernández, todos especializados en el tratamiento del dolor. Se tenía desde el inicio un fluido contacto con los anestesistas terapistas del dolor.

En el proyecto se organizó la unidad con varias consultas: 1) Comité de Recepción, con tres integrantes, internista, fisiatra y psicóloga, encargados de realizar la evaluación inicial de los pacientes. Hay dos comités semanales, con cuatro horas de consulta cada uno. 2) Consulta de seguimiento con medicina, realizada por las internistas. 3) Consulta de seguimiento de psicología. Los pacientes potencialmente candidatos para tratamiento quirúrgico son derivados a la consulta del neurocirujano de la UDC.

También se realiza asistencia a pacientes internados a través de una guardia de retén. Una vez al mes la UDC tiene un Ateneo Clínico en el que se discuten los casos más complejos, se plantean problemas de funcionamiento o se discuten propuestas para mejorar la asistencia.

En estos años el plantel se ha ido modificando. La doctora Ana Simón fue transferida al Servicio de Cuidados Paliativos. Las psicólogas Sanjurjo y Abreu cesaron en sus funciones y luego se integró la licenciada Laura Blanco. La licenciada Ana García también trabajó un tiempo en la UDC.

Evaluación médica y tratamiento farmacológico

Es fundamental la evaluación completa del paciente, valorando el estado de salud y las demás enfermedades que pueda padecer, no solo por su posible vinculación al dolor, sino también para evaluar las interacciones de los fármacos analgésicos con los tratamientos ya indicados para otras afecciones.
La evaluación del paciente debe ser muy pormenorizada.

Existen numerosas familias de fármacos para el tratamiento del dolor que constituyen algunas de las herramientas terapéuticas con las que contamos. Pero debemos ser precavidos al momento de indicar estos fármacos a un paciente con dolor crónco. La indicación de cada tratamiento debe ser personalizada, de acuerdo con el tipo de dolor, a la respuesta de cada fármaco y a la conducta de cada paciente frente al tratamiento.

Se debe valorar tanto la respuesta analgésica como los efectos colaterales. De nada sirve, por ejemplo, lograr el alivio del dolor si el paciente esta en cama todo el día por somnoliencia secundaria al tratamiento.

Es importante el seguimiento estrecho del tratamiento, ya que hay fármacos como los antinflamatorios no esteroideos, que no deben prolongarse por largos períodos.

Tenenos pautas para seguir, como la sencilla escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que marca el inicio con analgésicos no opioides, y luego opioides menores y mayores. Pero en algunos casos de dolor de gran intensidad, como puede ser el generado por las enfermedades oncológicas, debemos indicar opioides de incio para mitigar el sufrimiento.

De acuerdo con el tipo de dolor y a la etapa del tratamiento en la que se encuentre cada paciente, podrán indicarse fármacos adyuvantes, como algunos antiepilépticos o antidepresivos tricíclicos o duales.
Por todo lo descrito, la evaluación y tratamiento farmacológico de los casos más complejos en el seno de una Unidad de Dolor es de suma importancia.

Rehabilitación física

Uno de los pilares fundamentales del tratamiento del dolor crónico es la realización de ejercicios, donde el rol de la fisiatra y del equipo de fisioterapia es fundamental.

La actividad física reduce el deterioro osteo articular, que lleva a la osteoporosis y artrosis, a la vez que detiene la pérdida de masa muscular que genera el sedentarismo. Todo eso redunda en la mejora del dolor músculo esquelético, como la lumbalgia, dolor de nuca, rodillas, etc.

Además, reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, etc. y contribuye a reducir el consumo de tabaco y alcohol. Genera sensación de bienestar ya que salimos de nuestras rutinas y tenemos oportunidad de compartir actividades con otras personas.

La práctica de ejercicio es parte de un cambio en el estilo de vida y eso incluye la modificación en la alimentación, donde la guia de los nutricionistas de fundamental.

Evaluación y tratamiento psicológico

El dolor crónico genera en muchos casos alteraciones emocionales derivadas de la pérdida de la calidad de vida, lo que produce angustia, ansiedad, trastornos del humor e incluso depresión. Se alteran los vínculos familiares y laborales, ya que la persona con dolor se siente incomprendida en su sufrimiento.
A su vez, algunos pacientes con mala respuesta al tratamiento analgésico tienen enfermedades psicocomportamentales de base no diagnosticadas.

Por todo lo descrito, el rol del equipo de salud mental en una Unidad de Dolor es fundamental.
En algunos casos, no es posible alcanzar el alivio del dolor o solo puede ser mitigado parcialmente. Pero eso no es sinónimo de estar condenado a un sufrimiento crónico.

Tenemos muchos pacientes que a pesar de no lograr alivio del dolor aprenden a sobrellevarlo y logran realizar sus actividades y disfrutar de lo que les gusta. No se controla el dolor, pero si el sufrimiento que este genera. Poder disfrutar de la vida muchas veces ayuda a reducir la intensidad del dolor.

Tratamiento quirúrgico del dolor

Existen dos tipos de tratamientos quirúrgico para el dolor: 1) cirugías anatómicas cuando la alteración de una estructura corporal genera el dolor y debe ser extraída o corregida para aliviarlo. Es el caso, por ejemplo, de las hernias de disco, canal estrecho lumbar, sindrome del tunel carpiano, tumores nerviosos, entre otras patologías. 2) El otro tipo es la denominada neurocirugía funcional. El objetivo es actuar quirúrgicamente sobre vias o centros nerviosos para intentar aliviar el dolor. Como ejemplos podemos citar la neuralgia del trigémino, que es un dolor facial muy intenso e invalidante, o el dolor talámico secundario a una lesión cerebral.

En algunos casos es clara la indicación de una cirugía para aliviar el dolor. Pero en muchos pacientes con cuadros más complejos, la evaluación interdisciplinaria le da gran seguridad al paciente de que la indicación de una cirugía realmente puede ayudarlo.

Programa de Dolor Agudo

En el año 2019 la gerencia general de la institución nos plantea el problema del gran número de pacientes que son ingresados al sanatorio desde el Servicio de Emergencia por cuadros de dolor agudo.

Realizamos un análisis de los diagnósticos de los pacientes ingresados y de los gastos que estos generaban. La mayoría eran por afecciones osteoarticulares y dentro de estas la mayor parte eran cuadros de dolor vinculado a patología de la columna vertebral. Estos pacientes, una vez ingresados eran sometidos a prolongados tratamientos intravenosos, se solicitaban numerosos estudios paraclínicos, incluyendo resonancia magnética y se solicitaban interconsultas con varios especialistas. Para la mayor parte de esos pacientes, nada de lo solicitado era necesario.

Analizando los gastos generados con uno de los contadores de la institución, se gastaba en promedio por cada paciente una suma superior a los $ 40.000 pesos.

Con la finalidad de resolver este problema, que no solo generaba gastos innecesarios, y no ofrecía asistencia de calidad a los usuarios, sino que también dificultaba la gestión de las camas, se comenzó a trabajar en un proyecto que ofreciera una solución.

Se planteó la creación de una nueva policlínica, que recibe pacientes con cuadros de dolor agudo sin indicación de ingreso sanatorial, referidos únicamente desde el Servicio de Emergencia. Es una consulta de agenda rápida, por lo que los pacientes son asistidos en la misma semana en que se dan de alta para continuar su asistencia. Alli se controla la evolución con el tratamiento indicado, y de acuerdo con la respuesta se decide si se deben hacer modificaciones terapéuticas o si es necesario realizar estudios paraclínicos.

Si se logra el alivio, el paciente es dado de alta, con pase a su médico de referencia. Si se trata de un paciente con un cuadro de dolor crónico en empuje agudo o con factores de riesgo de cronificación del dolor, podrá derivarse al Comité de Recepción de la Unidad de Dolor Crónico.

En los casos que se considere necesario, se deriva al enfermo a consulta con terapia del dolor, para evaluar la necesidad de realizar un procedimiento analgésico invasivo o a un especialista quirúrgico, ya sea neurocirujano, traumatólogo, cirujano plastico, etc.

Conclusiones

En la actualidad, nadie pone en duda la importancia de la evaluación y tratamiento interdisciplinario de los pacientes con dolor crónico. Pero para el manejo de los casos de dolor de difícil control, es fundamental contar con una Unidad de Dolor que pueda realizar una evaluación de las causas de la mala evolución y plantear opciones de tratamiento de mayor complejidad.

Desde la Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor se está trabajando desde hace varios años en este tema. Y se ha avanzado mucho.

Hoy existen varias Unidades de Dolor tanto a nivel mutual como en hospitales públicos, como el Hospital Maciel, del Banco de Seguros del Estado y Hospital de Clínicas.

Se debe avanzar en un Plan Nacional de Tratamiento del Dolor, para lo cual ya se han presentado proyectos a las autoridades del Ministerio de Salud. Es cuestión de tiempo para que podamos alcanzar este objetivo.

Bibliografía
Burghi R. Dr. Iszo Grunwald. Anest Analg Reanim vol.16 no.2 Montevideo dic 2000. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12732000000200002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Jones L. First steps. The early years of IASP 1973-1984. Seatle 2010, IASP Press.
Hernández P. Tratamiento neuroquirúrgico del dolor. In El dolor. Un abordaje interdisciplinario. Montevideo, Zona Editorial 2012:179-202.
Unidad de Dolor Crónico, Asociación Española. Disponible en: https://www.asesp.com.uy/Novedades/Unidad-de-Dolor-Cronico-uc798