La hemorragia intraventricular (HIV) continúa representando un desafío para los neurocirujanos. Se presenta frecuentemente de manera secundaria a la hemorragia intracerebral espontanea (HICE), pudiendo alcanzar una mortalidad de 72%. Los pacientes tratados con drenaje ventricular externo (DVE) más fibrinólisis intraventricular (FIV) tienen un menor riesgo de morir y mejor pronóstico funcional que aquellos tratados con DVE solamente. Los autores proponen una nueva clasificación de la HIV secundaria a HICE acompañada a su vez de una particularizada estrategia terapéutica, la cual incluye FIV con Heberkinasa.
Discusión: las escalas de Graeb y LeRoux utilizadas en la actualidad, a diferencia de la clasificación propuesta por los autores, no son específicas para la HIV secundaria a HICE. Se presentan una estrategia terapéutica neuroquirúrgica diseñada a la medida de la HIV en cuestión, según su severidad y subtipo clasificatorio aportados por la nueva clasificación propuesta. Esta estrategia terapéutica posee un enfoque quirúrgico novedoso al abogar por la ventriculostomía bilateral, ventriculoclisis bilateral transoperatoria en algunos casos y la FIV con Heberkinasa, un fibrinolítico de probada seguridad, eficacia y con menor costo, constituyendo una opción más económica e inclusiva en el tratamiento a estos enfermos.
Conclusiones: la estrategia terapéutica propuesta, si bien tiene un enfoque novedoso, no niega ni contradice el estado del arte actual, se sustenta en él y lo enriquece.
Introducción
La hemorragia intraventricular (HIV) es una enfermedad hemorrágica intracerebral grave. (1) Han pasado ya 140 años desde que E. Sanders describiera por primera vez la HIV y en la actualidad continúa representado un desafío para los neurocirujanos. (2,3)
Desarrollo
La HIV se presenta frecuentemente de manera secundaria a la extensión de una hemorragia intracerebral espontánea (HICE), siendo la hipertensión arterial (HTA) usualmente la causa subyacente de mayor incidencia. Las hemorragias profundas en los núcleos basales, especialmente las hemorragias talámicas o putaminales, resultan con mayor tendencia en HIV. Puede alcanzar la HIV una mortalidad de 72% y su curso clínico se complica por la toxicidad de los productos de la degradación de la sangre, la hidrocefalia obstructiva aguda y la hidrocefalia comunicante de manera tardía. (4 -6)
Se ha comprobado que los pacientes con HIV secundaria a HICE tratados con drenaje ventricular externo (DVE) más fibrinólisis intraventricular (FIV) tienen un menor riesgo de morir y mejor pronóstico funcional que aquellos tratados con DVE solamente. (7) Por estas razones, los autores proponen una nueva clasificación de la HIV secundaria a HICE acompañada a su vez de una particularizada estrategia terapéutica. (Ver tabla 1 y tabla 2)
Tabla 1. Clasificación de la HIV secundaria a HICE.
Tabla 2. Terapéutica de la HIV secundaria a HICE.
Criterios de inclusión en el protocolo terapéutico
• Clínicos
Consentimiento informado para la aplicación del protocolo propuesto.
Pacientes con escala de coma de Glasgow (ECG) de 5-12 puntos.
Escala de Karnofki (EK) prehemorragia igual o mayor de 60 puntos.
• Imagenológicos
HIV secundaria a HICE.
Coágulo estable (ver protocolo de seguimiento imagenológico).
Catéteres intraventriculares en correcta posición.
Criterios de exclusión del protocolo terapéutico
• Clínicos
Consentimiento denegado.
ECG menor de 5 puntos o mayor de 12 puntos.
Ek menor de 60 puntos previo evento hemorrágico.
Alergia a Heberkinasa.
Antecedentes patológicos personales de discrasias sanguíneas.
• Imagenológicos
HIV no secundaria a HICE.
Evidencia de sangrado activo.
Posición incorrecta de catéteres intraventriculares.
Criterios de salida del protocolo terapéutico.
Paciente fallecido.
Contraindicación quirúrgica no corregible. Si es corregible, se corrige y se aplica el protocolo terapéutico.
Paciente que no alcance un mínimo de tres días en régimen de protocolo terapéutico.
Forma de administración de la FIV
Nombre del producto: HEBERKINASA® 750 000 UI. (Estreptoquinasa recombinante) Bulbo liofilizado.
Luego de realizada la ventriculostomía bilateral e interposición de una llave de tres vías en el tramo del sistema previo a la entrada al colector y proximal al catéter intraventricular. Esta llave de tres vías se mantiene protegida con compresa o torundas embebidas en iodopovidona, para evitar colonización por gérmenes.
Lavado de manos y colocación de bata, gorro, nasobuco y guantes estériles.
Asepsia de llave de tres vías y resto del campo con iodopovidona.
Colocación de campos estériles.
Se cierra el paso hacia el frasco colector en la llave de tres vías.
Se comprueba permeabilidad del extremo craneal visualizando el goteo del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Se deja que evacúe cinco mililitros de LCR y se cierra posteriormente la vía (no cerrar por el selector de la llave de tres vías que ha de mantenerse cerrado hacia el frasco colector, sino con la tapa de la vía).
El bulbo de Heberkinasa se reconstituye en cinco mililitros de solución salina al 0,9%, luego se extrae un mililitro del mismo. Ese mililitro se vuelve a diluir con cuatro mililitros de solución salina al 0,9%. De esta dilución se toman dos mililitros (60 000 UI) que serán instilados con jeringa estéril hacia el extremo craneal. Posteriormente se instilaran tres mililitros de solución salina al 0,9% para que la Heberkinasa pase en su totalidad al medio intraventricular.
Se cierra la vía con su tapa y se mantiene cerrado el selector de la llave de tres vías hacia el frasco colector por una hora, se vuelve a proteger la llave de tres vías y transcurrido ese tiempo se vuelve a restablecer el flujo de LCR hacia el frasco colector y se mantiene protegida la llave de tres vías.
Nota: la administración de FIV se hará por manos del neurocirujano o del médico intensivista y será cada 12 horas, por un rango de tres a cinco días en dependencia de los hallazgos en el seguimiento imagenológico en materia de recanalización del sistema ventricular. Aunque el tiempo de administración de la FIV tendrá un máximo de cinco días, si fuera necesario mantener ventriculostomías, el cambio de los catéteres intraventriculares se hará cada cinco días, previniendo así la sepsis.
Seguimiento imagenológico durante la aplicación del protocolo terapéutico
Los controles imagenológicos se realizarán mediante TAC simple de cráneo-encéfalo y serán cuatro:
Primer control: postoperatorio inmediato, para precisar estabilidad del coágulo y posición correcta de los catéteres intraventriculares.
Segundo control: se realizará a las 24 horas posadministración de la primera dosis del fármaco (Heberkinasa).
Tercer control: se realizará a las 72 horas posadministración de la primera dosis del fármaco (Heberkinasa).
Cuarto control: se realizará al quinto día posadministración de la primera dosis del fármaco (Heberkinasa).
Nota: en caso de decidir suspender el tratamiento antes de lo planeado por sospecha de alguna complicación asociada a la terapia fibrinolítica, se realizará un control imagenológico en ese momento.
Discusión
Desde finales del pasado siglo se ha estandarizado el uso de las escalas de Graeb y de LeRoux para la clasificación de la HIV, aunque con utilidad demostrada, ninguna de estas escalas es específica para la HIV secundaria a HICE, incluso la escala de LeRoux fue descrita en el contexto del trauma craneal encefálico.(8 -10) Es por ello que los autores somos del criterio que una clasificación específicamente para la HIV secundaria a HICE, como la propuesta en el presente artículo (Ver tabla 1), personaliza el lenguaje neuroquirúrgico en lo que atañe a esta entidad, contribuyendo a la estandarización de procesos en el tratamiento de esta patología.(11)
Además, la presente clasificación tiene en cuenta variables tan importantes como el efecto de masa que ejerce la HICE asociada a HIV expresado en el desplazamiento de la línea media, el compromiso en cuanto a la extensión de la HIV y la presencia o no de hidrocefalia aguda expresada por la dilatación ventricular.
Sin dudas, todo lo anteriormente expuesto no solo permite una descripción más exacta a la hora de la comunicación profesional interpersonal y mediática, también habla del nivel de gravedad de esta HIV en su contexto, permitiendo planificar una estrategia neuroquirúrgica a su medida. Esta última utilidad es una fortaleza ya que en la literatura revisada, no se estandariza en detalle el tratamiento neuroquirúrgico de la HIV secundaria a HICE, tampoco se personalizan las características propias del sangrado, no se utiliza frecuentemente el tratamiento fibrinolítico y en ocasiones muchos ni tan siquiera le brinda un tratamiento neuroquirúrgico a la HIV. (12,13)
Teniendo en cuenta que la mortalidad en pacientes con HICE más HIV es del 50% al 80%, siendo la HIV un factor de mal pronóstico por sí sola (14), los autores son del criterio que en una HIV secundaria a HICE, en pocas ocasiones, el tratamiento conservador debe ser una opción, ya que el curso natural de estas HIVs es fatídico. Por ello, la propuesta de este novedoso esquema de tratamiento según el tipo de HIV secundaria a HICE que se presente (ver tabla 2). Novedoso, porque preconiza acciones quirúrgicas en el marco de la HIV como la ventriculostomía bilateral y la ventriculoclisis bilateral transoperatoria, además de abogar por la administración de FIV con Heberkinasa.
El uso de la FIV entró en el armamentarium neuroquirúrgico desde 1993 cuando Findlay reporta el primer caso en la revista Neurosurgery.(15) Su eficacia y seguridad en la reducción de la presión intracraneal y del volumen de sangre intraventricular, así como la normalización de la talla ventricular, disminución de la mortalidad y mejores resultados funcionales en los pacientes con su aplicación, ya es ciencia constituida a nivel metaanalítico.(16-19) Por estas razones en nuestra propuesta terapéutica incluimos la FIV de manera estandarizada en el tratamiento a este grupo de enfermos.
¿Por qué la fibrinólisis intraventricular con Heberkinasa y no con Alteplasa? La Heberkinasa tiene probada eficacia y seguridad, constituyendo una opción más económica e inclusiva en el tratamiento a estos enfermos.
Argumentos que sustentan la estrategia terapéutica propuesta por los autores en la HIV secundaria a la HICE
Tipo 1: se indica la conducta expectante porque no existe efecto de masa importante secundario a la HICE ni a HIV, ya que la línea media no se ha desplazado en valor de cinco milímetros o más. También porque no hay hidrocefalia aguda al no haber dilatación del sistema ventricular.
Tipo 1a: se indica la ventriculostomía bilateral ya que por medio de este proceder se logra aliviar la presión intracraneal a expensas del LCR por la ventriculostomía contralateral a la HIV y permite la administración de FIV por la ventriculostomía ipsilateral a la HIV, por la que además también se podrá aliviar la presión intracraneal.
Tipo 2 y 2a: además de la ventriculostomía bilateral preconizada en el tipo 1a se añade la realización de ventriculoclisis transoperatoria con solución de Ringer y la posibilidad de posteriormente realizar una FIV más dinámica, ya que en ocasiones se deba de administrar la Heberkinasa por uno u otro catéter intraventricular, en dependencia de los hallazgos imagenológicos encontrados en los diferentes controles. Todo lo anterior permite un mayor aclaramiento transquirúrgico y en días posteriores de la HIV, con el positivo impacto en la prevención de la hidrocefalia aguda obstructiva y posteriormente en la hidrocefalia comunicante, así como en la eliminación o disminución de los efectos deletéreos de la degradación sanguínea.
Conclusiones
La nueva clasificación de HIV secundaria a HICE es de fácil reproducción y operatividad. La estrategia terapéutica propuesta, si bien tiene un enfoque novedoso, no niega ni contradice el estado del arte actual, se sustenta en él y lo enriquece.
