El ligamento cruzado anterior puede regenerarse

Respuesta biológica del LCA frente a la rotura.

Desde el punto de vista biológico, se ha visto que el LCA (ligamento cruzado anterior) cuenta con vascularización y, cuando se rompe, se forma un coágulo de plaquetas que liberan factores de crecimiento para atraer células mesenquimales. Estas células se diferencian en fibroblastos y miofibroblastos. En los extremos sueltos de los muñones, producen colágeno tipo 3 que es el precursor del colágeno tipo 1 para la cicatrización definitiva (1).

Factores que perjudican la cicatrización del ligamento roto: el líquido sinovial circundante inhibe la formación del coágulo de fibrina y plaquetas que es necesario para iniciar el proceso de reparación, la acción del cuádriceps provocando el desplazamiento de la tibia en cajón anterior (subluxación de la tibia) con la consiguiente separación de los muñones, mecanotransducción reducida, y la fuerza de la gravedad también tendería a separar los muñones (2). Otro efecto de la fuerza de gravedad sería la inclinación del muñón distal hacia el ligamento cruzado posterior con la posibilitad que se unan, aunque esta unión no sería funcional para el LCA (1).

Recientes estudios histológicos y de imágenes por RM han sugerido que los desgarros en el tercio proximal del LCA, la región con mayor perfusión de la arteria geniculada media, pueden tener una respuesta de curación intrínseca similar a la del ligamento colateral medial de la rodilla (3).

Acumulación de microtraumatismos del LCA

Los microtraumatismos que sufre el LCA dependen de múltiples factores biopsicosociales y la acumulación de esos microtraumatismos aumentaría el riesgo de rotura macrotraumática del LCA. Los microtraumatismos podrían aumentar la presión intraligamentaria o intrasinovial; disminuyendo así el flujo sanguíneo y provocando hipoxia tisular y degeneración del colágeno (4). 

Si la homeostasis del colágeno se desequilibra hacia el daño, es más probable que ocurra la falla por fatiga por acumulación de microtraumatismos. En cambio, prevalecerá la recuperación y la remodelación del LCA frente a los microtraumatismos por medio de estrategias como la nutrición (vitamina C y D, Zinc, consumo de gelatina 30 a 60 minutos antes del entrenamiento, 2.3 gr proteína/kg peso corporal/día), el entrenamiento específico (entrenamiento de tipo intermitente de 10 minutos de duración 6 horas antes o después de la sesión de entrenamiento principal), la periodización del entrenamiento (graduar las cargas mayores para el LCA como los aterrizajes, desaceleraciones bruscas y cambios de dirección), entrenamiento del control neuromuscular y cognitivo, entrenamiento para la estabilidad articular, y el descanso (4). La crioterapia sola o en contraste con el calor podrían ser beneficiosas para el metabolismo del colágeno del ligamento. Además, la crioterapia ayudaría en evitar el daño del colágeno causado por las altas temperaturas a las que es sometido el ligamento durante el ejercicio (4).

Curación espontánea del LCA

En un estudio retrospectivo con 14 atletas con rotura completa del LCA, que por distintos motivos no fueron operados y no siguieron rehabilitación específica ni usaron férula, con seguimiento promedio de 30 meses y curación espontánea del LCA, con normalización de la RM (resonancia magnética), con rodilla estable; retornaron al mismo nivel o casi al
mismo nivel de actividad física pre lesión (2).

Es difícil pronosticar quienes podrán tener una reparación espontánea y si el ligamento curado espontáneamente podrá ser funcional y permitir el retorno al deporte. El hecho es que el LCA roto puede curarse espontáneamente y se puede corroborar haciendo un seguimiento con resonancia magnética. Además, sin tratamiento quirúrgico, algunas personas
pueden alcanzar la estabilidad de la rodilla (2). En el estudio KANON, los pacientes con rotura del LCA se asignaron en forma randomizada a rehabilitación inicial con la opción de cirugía de reconstrucción posterior o cirugía de reconstrucción temprana (5). El 30 % de quienes realizaron la rehabilitación inicialmente, presentó signos de curación espontánea del LCA a los 2 años en la RM.

Estos pacientes con curación espontánea, reportaron mejores resultados en cuando a índices de artrosis, calidad de vida y retorno a actividades recreativas y deportivas, en comparación con quienes fueron sometidos a cirugía de reconstrucción temprana o tardía.

En un estudio muy reciente de serie de casos (6), publicado el mes pasado, se investigó la capacidad de curación del LCA siguiendo un protocolo de inmovilización con la rodilla flexionada en 90 º con aparato ortopédico durante 4 semanas, seguido de ejercicios para aumentar gradualmente la amplitud del movimiento hasta las 12 semanas donde se retiró
el aparato ortopédico; posteriormente se continuó la rehabilitación con objetivos específicos: participaron 80 personas con rotura completa del LCA que no fueron sometidas a cirugía. Se hizo un control evolutivo con resonancia magnética, reporte de los pacientes y examen físico para valorar la estabilidad de la rodilla; y se determina el retorno al deporte.

Un resultado impactante del estudio es que 90 % de los pacientes (72 de 80 sujetos) presentaron signos de curación del LCA con continuidad anatómica del mismo demostrado por resonancia magnética realizada en todos los casos a los 3 meses de la rotura. La continuidad anatómica se correlacionó con altos niveles de estabilidad clínica de la rodilla, con mejores reportes de los pacientes, y con altos porcentajes de retorno al deporte (92% entre quienes alcanzaron mayor continuidad anatómica).

Regeneración del LCA: implicancias en la toma de decisiones y perspectivas a futuro

La capacidad de curación espontánea del LCA es un hecho y protocolos como la inmovilización con la rodilla flexionada acompañada de rehabilitación y proporcionando el tiempo suficiente que necesita la biología para que haga su trabajo parece que favorece la reparación (6). 

En nuestro medio está bastante instaurado operar tempranamente a los deportistas con rotura del LCA. Parece más sensato no apresurarse a operar y, en vez de ello, propiciar la curación espontánea y dar tiempo a la biología, hacer controles evolutivos clínicos, y volver a valorar en unos meses con resonancia magnética. Dependiendo de la evolución
clínica, los tests físicos, la evolución en la RM, y las preferencias del paciente; podrá optarse por no operar, por operar más tarde, o aún realizar la reconstrucción temprana del LCA en determinado tipo de lesiones (7).

Un período conservador antes de la cirugía de reconstrucción del LCA, podría reducir el número total de cirugías realizadas con todos los beneficios que esta reducción podría implicar, como evitar los riesgos quirúrgico y las complicaciones postoperatorias, disminución de los costos sanitarios, y puede conducir a un resultado funcional aceptable (3).

Un argumento contra la cirugía temprana, o “apurada”, es que no hay diferencias significativas en la incidencia de artrosis y lesión meniscal entre quienes son operados tempranamente en comparación con otras opciones como no operar o dejar la cirugía para más adelante (8). Vale destacar que los operados tienen mayor riesgo de sufrir luego una lesión en la rodilla contralateral, además de tener el riesgo aumentado para lesionarse nuevamente la rodilla intervenida o presentar falla del injerto (8).

Aunque el tiempo apremie para retornar al deporte en el caso de un deportista que se rompió el LCA y es sometido a cirugía de reconstrucción, se aconseja al menos un período de rehabilitación de 9 meses post cirugía para reducir el riesgo de re lesión de la rodilla (7).

La capacidad de curación del LCA pone nuevamente en escena, al menos para casos seleccionados, la cirugía de reparación primaria como alternativa en el futuro frente a la cirugía de reconstrucción; aunque esta última sigue siendo considerada el gold standard cuando está indicada la cirugía (2). Además, el potencial reparador del LCA abre una mayor ventana terapéutica para los procedimientos de medicina regenerativa (9).

Referencias bibliográficas:
1. Ferretti A. To heal or not to heal: the ACL dilemma. J Orthop Traumatol. 2020;21(1):11. Published 2020 Aug 29.
2. Costa-Paz M, Ayerza MA, Tanoira I, Astoul J, Muscolo DL. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: a clinical and MRI study. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(4):979-985.
3. Previ L, Monaco E, Carrozzo A, et al. Spontaneous healing of a ruptured anterior cruciate ligament: a case series and literature review. J Exp Orthop. 2023;10(1):11. Published 2023 Feb 4.
4. Nyland J, Pyle B, Krupp R, Kittle G, Richards J, Brey J. ACL microtrauma: healing through nutrition, modified sports training, and increased recovery time. J Exp Orthop. 2022;9(1):121. Published 2022 Dec 14.
5. Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, et al. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023;57(2):91-98.
6. Filbay SR, Dowsett M, Chaker Jomaa M, et al. Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol [published online ahead of print, 2023 Jun 14]. Br J Sports Med. 2023; bjsports-2023-106931.
7. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):33-47. 
8. Filbay SR. Early ACL reconstruction is required to prevent additional knee injury: a misconception not supported by high-quality evidence. Br J Sports Med. 2019;53(8):459-461.
9. Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. Symptomatic anterior cruciate ligament tears treated with percutaneous injection of autologous bone marrow concentrate and platelet products: a non-controlled registry study. J Transl Med. 2018;16(1):246. Published 2018 Sep 3.