Una de las razones que se esgrime para realizar tempranamente la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), es la prevención de lesiones secundarias en la rodilla como la degeneración de los meniscos y de los cartílagos articulares. Cobra más importancia aún este argumento si consideramos que una proporción importante de los pacientes son adolescentes y jóvenes físicamente activos y, muchos de ellos, deportistas. La ansiedad por volver a jugar y retomar una carrera deportiva, además de las presiones del entorno, empujan también hacia la cirugía temprana.
Esa postura, muy instaurada en nuestro medio, nos lleva a plantear las siguientes preguntas:
1) ¿La única opción que se le ofrece a los pacientes es la cirugía de reconstrucción?
2) ¿La cirugía de reconstrucción debe realizarse lo antes posible?
3) ¿Porqué en muchos casos operados se comienza la fisioterapia después de la cirugía?
4) ¿Es cierto que la cirugía de reconstrucción es superior a la rehabilitación basada en kinesiología con respecto a la prevención de las lesiones secundarias en meniscos y cartílagos articulares?
Si bien la reconstrucción del LCA estabiliza la rodilla en sentido anteroposterior, la posición del injerto no restablece la anatomía ni la biomecánica natural de la rodilla, permitiendo una mayor rotación tibial que conduce a mayor carga sobre los cartílagos y deterioro del control neuromuscular (1).
Entre quienes se operan, un tercio tendrá una segunda lesión en la rodilla y, entre los reoperados, un tercio tendrá una tercera lesión en la rodilla. En adición a ello, los operados tienen un mayor riesgo de romper el LCA de la rodilla contralateral.
Además, quienes son operados tienen mayor riesgo de requerir cirugía de menisco en el futuro y, hasta un 90 % de quienes sufren la rotura del injerto del LCA tienen lesión meniscal (2).
No existe evidencia de alta calidad que respalde la superioridad de la cirugía de reconstrucción del LCA en comparación con el tratamiento de fisioterapia en cuanto a la prevención de las lesiones meniscales y cartilaginosas subsecuentes (2).
En un estudio controlado y randomizado (3) no se encontraron diferencias en ese sentido comparando tres grupos: cirugía de reconstrucción temprana, solamente fisioterapia, cirugía de reconstrucción tardía.
En un estudio retrospectivo a 20 años no se encontró diferencias en el riesgo de artrosis entre los pacientes operados y no operados (4). La reconstrucción temprana del LCA no tiene impacto en la conservación del espesor del cartílago articular
a los 5 años de la lesión (5).
Existe mayor pérdida de cartílago en la articulación patelofemoral en los operados en relación con los no operados (6).
En realidad, la reconstrucción del LCA podría implicar mayor riesgo de artrosis de rodilla (7).
Además, en el caso de optar por la cirugía, está claro el papel clave de la fisioterapia en el tratamiento preoperatorio de la rotura del ligamento cruzado anterior, mejorando los resultados post operatorios en funcionalidad y síntomas de la rodilla (6, 7).
Los factores de riesgo modificables para una segunda lesión de rodilla al volver al deporte son: que sea un deporte de pivote, volver antes de los 9 meses de la rotura del LCA, la inseguridad psicológica, el déficit funcional de la rodilla. Por tanto, independientemente del tratamiento, quirúrgico o kinesiológico, se deben cuidar esos factores (2).
Algunas reflexiones finales
Considerando los riesgos y las desventajas de la cirugía de reconstrucción del LCA y los beneficios de la fisioterapia, podemos pensar en la opción de evitar la reconstrucción temprana, por no decir apresurada, del LCA. Iniciar el tratamiento en todos los casos con fisioterapia y, tras una evaluación posterior y dependiendo de la estabilidad de
la rodilla alcanzada y la capacidad de volver al deporte, podemos considerar la necesidad o no del tratamiento quirúrgico. Como siempre, dependerá de las preferencias del paciente, informado por su médico de las distintas opciones con sus ventajas y desventajas.
Referencias bibliográficas.:
1) Centeno CJ, Pitts J, Al-Sayegh H, Freeman MD. Anterior cruciate
ligament tears treated with percutaneous injection of autologous
bone marrow nucleated cells: a case series. J Pain Res. 2015 Jul
31;8:437-47.
2) Filbay SR. Early ACL reconstruction is required to prevent
additional knee injury: a misconception not supported by highquality evidence. Br J Sports Med. 2019 Apr;53(8):459-461.
3) Frobell RB, Roos EM, Roos HP, et al. A randomized trial of
treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med.
2010;363:331–42.
4) van Yperen DT, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA,
Meuffels DE. Twenty-year follow-up study comparing operative
versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament
ruptures in high-level athletes. Am J Sports Med 2018;46:1129-36.
5) Wirth W, Eckstein F, Culvenor AG, Hudelmaier MI, Stefan
Lohmander L, Frobell RB. Early anterior cruciate ligament
reconstruction does not affect 5 year change in knee cartilage
thickness: secondary analysis of a randomized clinical trial.
Osteoarthritis Cartilage. 2021 Apr;29(4):518-526.
6) Culvenor AG, Eckstein F, Wirth W, Lohmander LS, Frobell R.
Loss of patelofemoral cartilage thickness over 5 years following
ACL injury depends on the initial treatment strategy: results from
the KANON trial. Br J Sports Med. 2019 Sep;53(18):1168-1173.
Shaarani SR, O’Hare C, Quinn A, et al. Effect of prehabilitation on
the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J
Sports Med 2013;41:2117–27.
7) Barenius B, Ponzer S, Shalabi A, Bujak R, Norlén L, Eriksson K.
Increased risk of osteoarthritis after anterior cruciate ligament
reconstruction: a 14-year follow-up study of a randomized
controlled trial. Am J Sports Med. 2014;42(5):1049-1057.
Dr. Tulio Peralta
Especialista en medicina deportiva en Club Atlético Peñarol.
Docente de anatomía deportiva, fisiología del ejercicio y primeros auxilios en el deporte.
Integrante de la Comisión RCP de la Sociedad Uruguaya de Medicina del Deporte, integrante de la Comisión de Actividad Física y Deporte en la Infancia y Adolescencia de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.
Autor de los libros “Muerte súbita en el deporte: prevención y resucitación en el campo de juego”, “Fisiología del ejercicio: del laboratorio al campo de juego” y “Primeros auxilios en el deporte: con medidas preventivas desde el deporte infantil”.
