El uso medicinal del cannabis se ha ido ampliando en la población, lo que no significa necesariamente que esto se acompañe de mejores cuidados, ni de mayor evidencia sobre sus beneficios.
Cada vez existen más evidencias científicas sobre los beneficios del cannabis, en diferentes patologías. La realidad es que independientemente de ello la población viene usando estos productos Fito terapéuticos, cada vez con mayor frecuencia.
El uso extendido corre el riesgo de la banalización; es decir de que bajemos nuestra percepción de riesgo. Lo usemos con liviandad para diferentes cuadros clínicos sin tomar en cuenta diferentes aspectos fundamentales de la terapéutica. No estamos diciendo que esto ocurra solo para el uso de cannabis.
Es decir que de alguna manera es un problema que tiene que ver con las formas, en las que nuestra sociedad está percibiendo su salud y la manera de gestionarla. Esto de alguna manera viene de la mano con el creciente concepto de “auto cuidado” de la importancia de empoderarse cada uno (de hacerse cargo) de su salud y no dejarlo todo en manos del sistema sanitario. El uso medicinal del cannabis se rige por los mismos principios farmacológicos del resto de los medicamentos con algunas peculiaridades que es necesario reflexionar.
Veamos y comparemos estas características del uso de cannabis, con aquellos principios farmacológicos que rigen el uso de medicamentos registrados:
En primer lugar, los efectos del cannabis se desarrollan debido a su interacción con diferentes sistemas homeostáticos a través de la modulación de una serie de receptores propios, los llamados receptores cannabinoide (CB) que integran el sistema endocannabinoide.
Cuando empleamos un analgésico opioide activamos el sistema opioide endógeno con sus receptores específicos, en cambio, cuando usamos un antidepresivos ansiolítico o antihipertensivo también actuamos sobre un sistema específico con sus receptores (sistemas serotoninérgicos, adrenérgicos, gabaergicos, o del sistema angiotensina aldosterona por ejemplo).
Ahora bien, distinguiremos aquí efectos farmacológicos de acción terapéutica, como ocurre con cualquier medicamento. Aquí cabe el comentario farmacodinámico, mientras que los medicamentos de registro son moléculas únicas y habitualmente modulan un sistema receptorial (hay muchas excepciones por supuesto), en el caso del cannabis no solo se emplea una molécula (como CBD) sino que habitualmente los usuarios usan extractos con múltiples y variadas composiciones. Esto complejiza su uso terapéutico y/o médico.
Cuando valoramos mediante titulación de dosis la bradicardia del Bisoprolol o la reducción de la presión arterial con Telmisartán o Amlodipina es posible construir las clásicas curvas, dosis respuestas que luego servirán de apoyo para los diseños al pasar a la fase clínica.
No es tan fácil titular y construir curvas dosis respuesta del cannabis ya que dependerá del tipo de preparado que se use. Esto no invalida para nada, sino que como exprese anteriormente complejiza aún más.
Por ejemplo, es sabido que muchos de los efectos característicos de tipo psico activo del THC se ven amortizados, reducidos por el CBD. Por tanto, no es lo mismo los efectos que sobre el SNC tenga el CBD aislado, o el THC que cuando se usan extractos con diferentes concentraciones y ratios de concentraciones de THC/CBSD. Otro aspecto es el creciente uso de full preparados, apelando al efecto séquito donde participan diferentes cannibinodes así como otros productos no cannabinoideos; como terpenos o flavonoides.
Si seguimos construyendo el perfil farmacológico del cannabis, debemos agregar la participación sobre otros sistemas mas allá del sistema cannabinoide. Nos referimos por ejemplo a modulación del CBD sobre Serotonina GABA o Dopamina.
Por otro lado, tenemos los aspectos fármaco técnicos que son fundamentales, a la hora de prescribir o usar un medicamento. Nos referimos a los controles necesarios de calidad a nivel de los diferentes procesos, como del producto final. Estos procesos de buenas prácticas están muy desarrollados para el caso de los medicamentos de registro y constan en las farmacopeas.
Las autoridades sanitarias les exigen para su uso controles químico físicos microbiológicos, farmacológicos de lote a lote dada las fuentes de variabilidad, que puede haber durante los diferentes procedimientos. Es más, en cada presentación además de la composición dosificación, tiene la fecha de elaboración y vencimiento junto al número de lote. El status de cannabis medicinal debe cumplir con estos requisitos.
Estos aspectos comentados anteriormente dificultan incluso las revisiones de la evidencia, que si bien cada vez contamos con más estudios muchas veces se agrupan resultados con productos diferentes, todos con el nombre de uso medicinal de cannabis.
Si le agregamos los problemas de la validez externa, nos encontramos con la necesidad de ser más estrictos en las investigaciones y especialmente en la formación del prescriptor para tener una idea más clara de lo que se está usando.
Muchos de estos problemas también ocurren con los medicamentos de registro e incluso el mal uso de estos medicamentos ha llevado a consecuencias muy perjudiciales para la salud.
No podemos dejar de pasar por alto las numerosas interacciones medicamentosas, efectos adversos, y las poblaciones de riesgo que el uso de cannabis tiene y que deben ser reconocidas a la hora de prescribir.
Es por esto, que abogamos por un uso racional, razonado y responsable del cannabis. El cual debería entrar lo antes posible, en los vademécums de los prestadores de salud y en el formulario terapéutico de medicamentos. Para establecer pautas claras de uso, esto permitirá además comenzar a establecer el verdadero lugar que estos productos tienen en la terapéutica y en las diferentes pautas de recomendación.
Sabemos que en las diferentes patologías en donde se recomienda el uso de cannabis éste no se encuentra como primera línea u opción, esto si bien discutible, también es aceptado habitualmente. Pero lo que pensamos es que no debiera ser la última opción, sino que debe formar parte de una terapéutica global de una estrategia desde el comienzo del diseño del tratamiento.
Ahora bien, si esto es difícil para el profesional de la salud (no hemos tocado otros tópicos como los prejuicios, serán motivo de otras entregas), mucho más lo es la automedicación del cannabis, ya que se deben considerar estos aspectos farmacológicos y terapéuticos. Cada vez y por diferentes razones (incluso de costo) se viene instalando la automedicación de cannabis dentro de la hipótesis de los autocuidados del paciente.
Tenemos que discutir más con los pacientes ya que toda automedicación es riesgosa, más aún que la de prescripción.
Sin embargo, en otro contexto clínico, en un modelo de salud integrado con el paciente, personalizado, interactivo y proactivo. Donde el paciente pueda comprender y no obedecer a ciegas lo que el profesional le recomienda, cuando la alfabetización sea una realidad entonces, solo entonces, podremos sentarnos a reflexionar de otra manera.
Prof. Dr. Gustavo Tamosiunas
Especialista en Cardiología Clínica y Nuclear y Farmacología Clínica.
Director del departamento de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina – Universidad de la República.
