“Las creencias, pensamientos, emociones, actitud hacia la vida, dieta, ejercicio y los lugares importantes que habitamos tienen estrecha relación con la enfermedad, tratamiento y evolución de los pacientes” Simonton et ál (1990).
La PI-PNIE entiende al paciente y su motivo de consulta desde una concepción de Salud Integral, donde la salud mental y biológica no están separadas.
Los factores psicológicos son entendidos desde su funcionamiento psicofisiológico dado por el procesamiento mental y emocional en el Sistema Nervioso. A esto se pueden agregar los aportes de Ader y Cohen (1975) quienes describieron como el sistema PNIE procesa la vida en relación del individuo desde el sistema PsicoNeuro a través de las conductas, emociones, pensamientos, percepciones, que producirán actividad bioquímica, neuromoduladores que se comunicarán con los receptores del sistema inmune (SI) y endócrino (SE) para liberar sustancias que permitirán continuar con las distintas funciones necesarias para la vida. Esta comunicación se establece de modo bidireccional entre los sistemas a través de sustancias químicamente similares (Moscoso, 2009).
De este modo, se concibe al paciente con Diabetes como una unidad mente-cuerpo que será abordado desde esta concepción de Salud Integral, donde el proceso de salud enfermedad guarda estrecha relación con el entorno socioecológico donde se desarrolla su cotidianeidad por medio de procesos de adaptación y autorregulación.
Diabetes – Estrés-Alostasis
Según Dubourdieu y Nasi (2017) el proceso de salud enfermedad se relaciona a respuestas de estrés que se tornan desadaptativas por cronicidad, intensidad, o por insatisfacción de necesidades en las 5 dimensiones con repercusión en los sistemas de adaptación o alostasis del individuo.
Parra Serrano y Pinzón González, (2016) plantean que dentro de las respuestas de estrés es importante la participación de la glucosa que se eleva para generar mas energía y de este modo responder ante el estimulo. Cuando este estimulo se cronifica sin volver a su nivel basal, se produce esta alteración que involucra a los sistemas de alostasis que se desgastan y se requiere de mas insulina para metabolizar la glucosa para llevarla a las células para producir energía.
A esto se agregan los aportes de Reguera Nieto (2015) quien plantea que ante situaciones de estrés se libera adrenalina y cotisol para dar respuesta a esa situación amenazante o adversa. En el distrés o estrés crónico la liberación de estas hormonas no recibe el feedback negativo y esto modifica la señalización de los glucocorticoides con repercusión en la función metabólica de la insulina para transportar glucosa hacia las células para que se transformen en energía.
Según Dubourdieu y Nasi (2017) las respuestas desadaptativas devienen en estados en estados de ansiedad y/o depresión por abuso de los sistemas de alostasis que involucran a los dos ejes de respuesta al estrés que se relacionan entre si. El primer eje es Neurovegetativo de respuesta automática sigue el recorrido Córtico-Límbico-Hipotálamo-Locus Coeruleus-Adrenal y el segundo eje es Neuroendócrino que se activa para mantener por mas tiempo las respuestas adaptativas siguiendo el recorrido Cortico-Limbico-Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal.
La activación de estos dos ejes de respuesta están presentes en el debut de la Diabetes como respuesta desadaptativa de distrés con mayor liberación de adrenalina y cortisol que al no recibir el feedback negativo se va a modificar la señalización de los glucocorticoides alterando el metabolismo de glucosa en sangre (Moguilevsky, 1999).
Respuesta Inmune en Diabetes desde la red PNIE
Se considera que el 85 % de los pacientes con Diabetes presentan Obesidad. Barrett et ál, (2010) observaron que en algunos casos de obesidadad la insulina queda atrapada en los adipocitos y esto dificulta su llegada a la sangre para cumplir su función, como sucede en la resistencia a la insulina. Este recorrido involucra a los adipocitosis que se generan como respuesta inmune, de inflamación que involucra al sistema inmune y endócrino dando cuenta de la bidireccionalidad entre Diabetes y obesidad.
En otros casos como es en la Diabetes Tipo I, el sistema inmune se torna autorreactivo y libera anticuerpos que destruyen las células beta del páncreas y de este modo no se puede liberar insulina para transportar glucosa hacia las células para que se transformen en energia (Barragán Torres et ál, 2017).
Abordaje multidimensional en PI-PNIE
En PI-PNIE, se hará una evaluación diagnóstica del paciente para conocer los factores de estrés y protección que permitan su abordaje, siguiendo los principios del Proceso de salud-enfermedad: Multicausalidad, Multidimensionalidad, Convergencia Temporal y Neuroplasticidad (Dubourdieu y Nasi, 2017).
La Multicausalidad refiere a que el paciente no enferma por una única causa, son varias las causas o factores estresores presentes en el proceso de salud enfermedad, que se presentarán en las 5 dimensiones, por eso se habla de Multidimensionalidad, como esa intermodulación de las 5 dimensiones: biológica, cognitiva, psicoemocional, socioecológica y espiritual, que fueron conformando por Convergencia Temporal ese camino de vulnerabildiad, de facilitaciones desadaptativas que de acuerdo a la circunstancias actuales y la presencia o ausencia de expectativas de futuro devienen en la alteración PNIE como es la Diabetes.
La Neuroplasticidad es esa posibilidad de cambio a partir de la experiencia que se pone en juego en el vinculo terapéutico cuando funciona como una experiencia emocionalmente correctiva. Con la intención de modificar aquello que llevó a enfermar al paciente, se destacan los principios de influencia que refiere al establecimiento de objetivos en una misma dirección que no se contadigan que permitirán generar nuevos circuitos neuronales por asociación de redes hebbianas.
Estos principios permite realizar una evaluación diagnóstica para conocer los factores estresores presentes en la aparición de la Diabetes para su modificación ayudados del Vinculo terapéutico, Técnicas interpersonales, Vinculares, de integración mente-cuerpo, Biopsicoeducación y Tratameinto Per se.
Abordaje multidimensional y Biopsicoeducación
Cada paciente tiene un recorrido particular que dará sentido al tratamiento desde la PI-PNIE. A continuación se citarán algunas investigaciones con el fin de ejemplificar aspectos a tener en cuenta desde este abordaje y que permitirán la Educación en Salud a través de la intermodulación de las 5 dimensiones.
La herramienta de Biopsicoeducación considera los principios de autonomia y autocuidado del paciente para generar cambios saludables. El paciente debe conocer para elegir y establecer una alianza colaborativa de tratamiento que permita incorporar factores de protección, autocuidado para disminuir los factores estresores presentes en su proceso de salud-enfermedad (Dubourdieu y Escudero, 2021). Poder transmitir un mensaje esperanzador destacando los factores protectores, evitando las prohibiciones, utilizando un lenguaje que funcione de modo placebo, tranquilizador, le permitirán al paciente aceptar la condición, mejorar la adherencia al tratamiento, su bienestar, disminuir: temores, complicaciones asociadas, estados de ansiedad y/o depresión presentes en el proceso de salud enfermedad.
Estados de depresión y/o ansiedad
Moguilevsky (1999) plantea que cuando la glucosa no se metaboliza adecuadamente se observan estados de apatía y depresión.
Por otro lado, García-Botina et al (2017) hallaron en pacientes con Diabetes mellitus Tipo II mal controlada y obesidad Hipercortisolismo por alteración del eje Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal y Depresión con disminución de factores neurotróficos.
A esto se debe agregar que el 35 % de los pacientes con Diabetes presentaron depresión no diagnosticada en el estudio realizado por Rodríguez Calvín et ál (2015). Un diagnóstico puede generar mas incertidumbre, tensión interna, ansiedad. Los estados de ansiedad pueden estar incrementados por una alimentación donde predominan bacterias que generan Disbiosis, dentro de las cuales se destacan algunas cepas de eschericia, bacteroides dorei y Corpococcus (Jiang et al., 2018).
También, Cepeda-Vidal et ál. (2019), plantean que los alimentos con alto contenido de grasas envían señales que favorecen el estrés pro inflamatorio con incremento de estrés oxidativo, a través de la liberación de citoquinas pro inflamatorias. A esto se agrega que, en casos de Disbiosis de la Microbiota Intestinal (MI), se altera la permeabilidad intestinal y paso de toxinas al organismo que pueden atravesar la Barrera Hemato Encefálica (BHE) favoreciendo estados de ansiedad.
Multidimensionalidad
En la dimensión cognitiva y psicoemocional se profundizará y analizarán los pensamientos, creencias, conductas, el relacionamiento interpersonal, modos de afrontamiento, características de personalidad, etc.
Pinilla-Roa y Barrera-Perdomo, (2017) destacan que en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo II es importante trabajar los temores, incertidumbre, regulación emocional, desarrollo de habilidades de afrontamiento y autocuidado. Sin olvidar el fortalecimiento de redes de apoyo que generen sentido de pertenencia.
Ellis y Grieger (1990) describieron la relación recíproca dada por la tríada: conductas, emociones y pensamientos. Esto permitirá establecer cambios en las conductas que generen hábitos protectores a través de ejemplos prácticos que contemplen un ritmo funcional, progresivo con repercusión en esta tríada.
En la dimensión biológica, se destaca la Epigenética, las funciones basales de alimentación, ejercicio, relajación, eliminación, ritmo sueño-vigilia desde su cantidad, calidad y cronobiología. En este sentido, Espinoza Díaz et ál. 2019 plantean que la alteración ritmos circadianos generan cambios bioquímicos y neurohormonales que favorecen estados de Depresión, Diabetes.
En la alimentación es importante la consulta con nutricionista donde se realice un plan alimenticio debido a que un alimento por separado no es suficiente. Por otro lado, Pinilla-Roa y Barrera-Perdomo, (2017) realizaron un estudio donde demostraron la importancia de trabjar en educación en salud en pacientes y familiares, sobre: el sedentarismo, el hábito de comer rápido, la ingesta de alimentos grasos en abundancia y pocas frutas. Los datos fueron obtenidos a través del control de glucemia, de peso corporal y presión arterial y sus resultados demostraron como mejoró la salud de la muestra con esta intervención de educación en salud.
Desde la intermodulación multidimensional se tiene en cuenta que para la regulación de la ingesta de alimentos y ayunos, aparición de antojos, se puede comenzar con la Higiene de sueño para lograr un sueño profundo y reparador que permita regular el estado de ánimo, la actividad neurohormonal de la ghrelina/leptina, melatonina/insulina, refuerzo del SI, drenaje glinfático, funciones cognitivas, entre otras funciones (Pandi-Perumal, Cardinali, Chrousos, 2007).
En el caso de la alimentación que está dada por el gasto de energía, sensación de hambre y saciedad, la ghrelina es una hormona que se activa después de la ingesta de alimentos para informar al SNC sobre la sensación de saciedad. Esta hormona disminuye su ciclo de noche, el paciente que no descansa bien, podría tener mas “antojos” debido a la alteración del ciclo de la ghrelina que se traduce “no saciedad”.
Sobre la alternancia melatonina-insulina (Espinoza Díaz, et ál., 2019) plantean que la melatonina se libera para inducir al sueño y la insulina descansa sobre la noche, de acuerdo a su cronobiología. En los trabajadores nocturnos se ha observado como esta desregulación en la liberación de melatonina repercute en la alteración de la insulina y estado de ánimo, por eso es importante dormir de noche y que la cena esté alejada del sueño en dos horas aproximadamente.
Cepeda-Vidal et ál. (2019) plantean que al ingresar los alimentos en el tracto gastrointestinal se van a metabolizar algunos nutrientes que activan procesos fisiológicos como la liberación de neurotransmisores (NT) como Serotonina, Gaba, Dopamina y Noradrenalina. Este proceso que se da a través de señales neuroendócrinas entre la MI-intestino-cerebro que involucra al SN entérico, SNautónomo, nervio vago, metabolitos, ácidos grasos de cadena corta, entre otros. En este sentido, se puede sugerir aquellos alimentos que favorezcan la liberación de ácidos grasos omega 3 por su función neuroprotectora, de liberación del factor neurotró fico del cerebro (BDNF) que mejora las funciones neurometabólicas de los NT y disminuye la inflamación, apoptosis y estrés oxidativo asociados a estados de ansiedad y/o depresión.
Sobre la eliminación de toxinas del organismo se realiza higiene de eliminación, consumo de fibras, dentro de las cuales se destaca el brócoli que según el trabajo de Conzatti et ál (2015) este alimento contiene suforafano que permite la eliminación toxinas en el organismo como puede ser la glucosa en sangre.
Estos son algunos de los insumos que se deberían tener presentes al momento de realizar Biopsicoeducación en nutrición considerando el plan nutricional, el procesamiento de carbohidratos, reforzamiento de SI, liberación Neuro Transmisores (NT), eliminación de toxinas necesarios para la salud.
Sobre el Ejercicio De Luis-Román, et al. (2023) concluyen que es imprescindible un patrón de actividad física aeróbica y de fuerza para el mantenimiento de la masa y la función muscular en el paciente con Diabetes, debido a que algunos tratamientos farmacológicos utilizados en los pacientes con DM2 alteran el balance entre la síntesis y la degradación proteica, que disminuye la debilidad muscular.
Por otro lado, Gutiérrez Rodríguez y Álvarez Orozco (2019) destacaron que el ejercicio activa NT como serotonina, Dopamina, Noradrenalina que disminuyen el cortisol y generan bienestar. También favorece la liberación del Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) que estimula la liberación de Factor Neurotrófico Cerebral BDNF que cumple una función de amortiguador del estrés.
Incluir las técnicas de integración mente-cuerpo, de relajación por medio de la respiración, Mindfulness, meditaciones guiadas, entre otras.
En estados de distrés hay una mayor activación simpática y estas técnicas actúan sobre el SNA parasimpático desacelerando su funcionamiento, a través de la respiración profunda, consciente y voluntaria con repercusión en la frecuencia respiratoria y cardíaca, mayor amplitud de VFC, incremento de la sensación de calma y mayor conexión con los pensamientos (Mather y Thayer, 2018).
Según Simón (2006) en meditadores de Mindfulness se observó con RNM y EEG mayor activación de la Corteza Prefrontal que mejoró el estilo afectivo positivo, el relacionamiento interpersonal empático, la tendencia a la aproximación e intimidad y los procesos perceptivos de apertura a la novedad.
Dimensión socioecológica
Chevalier et ál (2012) muestran como el contacto con la naturaleza permite mejorar la relajación, amortiguar el estrés y mejorar los estados se ansiedad y/o depresión.
Dimensión espiritual
Aquí se integra el sentido y propósito de vida, motivación con las experiencias vitales, actividades recreativas que permitan generar una vida valiosa alineada a los valores trascendentales de cada paciente.
En este sentido, el diagnóstico de Diabetes no debería ser una sentencia sino la posibilidad de un cambio en la vida que diera lugar a un encuentro saludable con uno mismo, con el autocuidado desde un abordaje integral que permita cambiar los factores que llevaron a enfermar, para evitar las complicaciones asociadas, mejorar la adherencia al tratamiento y generar Salud.
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