La depresión materna es susceptible de tratamiento y, por lo tanto, es un factor de riesgo modificable, siendo posible reducir el riesgo de problemas mentales en la infancia con atención precoz y oportuna del binomio.
El presente trabajo tiene como objetivo evaluar la relación entre depresión materna perinatal y la psicopatología
en niños de 3 a 6 años en Uruguay. Los datos fueron obtenidos en la primera y segunda ola de la cohorte de ENDIS (Encuesta Nacional de Desarrollo Infantil y Salud) desarrolladas durante los años 2013 y 2015, respectivamente. La información sobre la depresión perinatal se obtuvo preguntando a la madre sobre el diagnóstico de depresión durante el
embarazo y hasta 1 año después del parto.
La presencia de trastornos externalizantes se obtuvo mediante la aplicación de CBCL (Child Behavior Checklist ),escala que permite clasificar la sintomatología de los niños según su resultado, en normales, borderline y clínico para los trastornos externalizantes. Se incluyeron los datos de 2239 madres y niños/as.
Se llevó a cabo un análisis multivariable mediante modelos de regresión logística binomial, para estimar el OR (Odds Ratio) ajustado por las covariables seleccionadas en el DAG (diagrama acíclico dirigido) con su respectivos IC (intervalo de confianza) al 95%. Del análisis ajustado se observa una asociación estadísticamente significativa entre depresión materna perinatal y desarrollo de trastornos externalizantes en niños de 3 a 6 años, con un OR de 2,27 (IC 95% 1,268-4,088).
Obteniendo como resultado que los hijos de madres que desarrollan depresión en el período perinatal presentan dos veces más posibilidades de desarrollar trastornos externalizantes en la primera infancia en comparación con los hijos de madres sin depresión, confirmando nuestra hipótesis que la psicopatología perinatal materna es un factor de peso, para el desarrollo de la psicopatología infantil en la primera infancia.
La depresión materna es susceptible de tratamiento y, por lo tanto, es un factor de riesgo modificable, siendo posible reducir el riesgo de problemas mentales en la infancia con atención precoz y oportuna del binomio.
Palabras-clave: psicopatología infantil, depresión perinatal, trastornos externalizantes, primera infancia, estudio de cohorte, Uruguay
El desarrollo del psiquismo en el ser humano está profundamente ligado a las primeras experiencias y vínculos que establece. La infancia emerge como un período crucial para la adquisición de habilidades emocionales y cognitivas que cimentarán la estructuración del sujeto.
Influencia de las primeras experiencias y vínculos:
John Bowlby, entre 1969 y 1980, desarrolló la teoría del apego, la cual describe el efecto de las experiencias tempranas y la relación del recién nacido con la figura vincular primaria en su desarrollo. Bowlby (1988) sostenía que la capacidad del individuo para establecer vínculos afectivos a lo largo de su vida depende de las experiencias con esas figuras significativas (habitualmente los padres). Afirmaba que la capacidad de resiliencia ante eventos estresantes en la vida del niño también se ve influenciada y, en cierto modo, determinada por el patrón de apego desarrollado. Esta teoría, considerada una de las más revolucionarias de los últimos 60 años en el desarrollo infantil, mantiene su vigencia hasta el día de hoy (Bowlby, 1988; Moneta, 2014).
Mary Ainsworth, a través de sus estudios profundizó en la comprensión de los patrones de apego Ainsworth (2015) identificó diferentes tipos de apego, categorizándolos como seguro, inseguro-evitativo, inseguro-ambivalente y desorganizado.
A partir de dichas teorías es que podemos afirmar lo fundamental que es para el desarrollo humano proveer un ambiente de cuidado que brinden protección física y emocional, satisfaciendo las necesidades básicas del niño y creando un clima estable de confianza y seguridad. Ambiente que determinará el inicio de los procesos de socialización y el desarrollo de sus habilidades (Celedón Rivero et al., 2016; Sarmiento et al., 2010).
La compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, es lo que se denomina epigenética. Será determinante en la evolución del individuo influyendo en los procesos neuronales, psicomotores, cognitivos, comunicacionales y emocionales que se desarrollarán a lo largo de la infancia y la adolescencia.
Depresión materna post parto y sus efectos en la salud
El embarazo y el nacimiento de un bebé induce cambios repentinos e intensos en la madre con nuevos roles y responsabilidades. Por lo tanto, este período genera una gran vulnerabilidad para la aparición de trastornos mentales, como ansiedad y depresión.
La tristeza postparto o también llamada baby blues, tiene una incidencia de 300-750 casos por cada 1000 madres en todo el mundo. A diferencia de otras emociones, este sentimiento de tristeza que acompaña los primeros días del nacimiento, se puede resolver en unos días a una semana, generando poca repercusión. Para lo que es necesario una ambiente
continente y tranquilo para esta nueva etapa familiar e individual, dando prioridad al bienestar del binomio madre-hijo.
La prevalencia global de la depresión postparto se estima en 100 a150 casos por 1000 nacimientos (Ravi et al., 2017). En general, la depresión postparto (DPP) ocurre entre las 4 a 6 semanas después del parto. Estudios australianos han reportado persistencia de síntomas depresivos maternos más allá del primer año posparto, con madres que informan más síntomas depresivos a los 4 años de seguimiento, que en los primeros 12 meses posparto (Woolhouse
et al., 2015). Los síntomas persisten desde el embarazo hasta los 4 años posparto en una de cada once mujeres (Giallo et al., 2017) y los síntomas persisten desde el primer año a 6–7 años posparto, en una de cada seis mujeres (Giallo et al., 2014).
La depresión perinatal
Los especialistas en psiquiatría perinatal designan con el nombre de “Depresión Perinatal” a los cuadros depresivos que se inician durante el embarazo o hasta un año después del parto, criterio que pretende no limitar las depresiones a las primeras cuatro semanas del puerperio (Jadresic, 2014).
Los síntomas son similares a un episodio depresivo mayor con pérdida de interés o placer en las actividades, alteraciones del sueño, trastornos del apetito, pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa, menor capacidad de concentración, irritabilidad, ansiedad y pensamientos de autodestrucción.
Trastornos comportamentales en niños
A nivel mundial los trastornos infantiles comportamentales son la sexta causa principal de carga entre los adolescentes, y están presentes entre un 2% y un 8% de los niños y adolescentes (Organización Mundial de la Salud, 2013). Se ha demostrado que los niños que padecen trastornos externalizantes en la infancia tienen mayor de riesgo de comorbilidades psiquiátricas, con tasas más de altas conductas suicidas, consumo de sustancias y conductas delictivas.
Exhiben una disfunción social más severa que sus pares sin trastornos externalizantes, incluyendo dificultades en los aprendizajes con rendimiento escolar pobre, así como trastornos por déficit atencional e hiperactividad. Estos factores aumentan el riesgo a la deserción educativa y exclusión social (Liabo e Richardson, 2007). Factores de riesgo no despreciables teniendo en cuenta las características de las situaciones delictivas en nuestro país, donde lamentablemente
es frecuente la participación de niños y adolescentes.
Metodología
Fueron incluidas en el estudio las diadas madre-hijo, quienes fueron entrevistados en la primera y segunda ola (2013 y 2015) que fueron respondidas por la madre niño/as a las que se les aplico el cuestionario CBCL durante la segunda ola. Utilizando como variable de exposición, la depresión perinatal y variable resultado, funcionamiento conductual (trastornos externalizados – falta de atención y conducta agresiva) recogido en la segunda ola, mediante la aplicación
y análisis de la escala CBCL (Child Behavior Checklist for Ages), de la cual se obtiene el resultado de los niños que presentan trastornos externalizados.
Respecto a las covariables de estudio, se consideraron las variables utilizadas en la construcción del DAG (Greenland, Pearl e Robins, 1999) que dan respuesta al modelo teórico conceptual de la relación entre la depresión perinatal materna y la presencia de trastornos externalizados en niños.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables, con el cálculo de frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Además, para observar el efecto de la depresión perinatal en el trastorno externalizante en niños, se llevó a cabo el análisis multivariable mediante modelos de regresión logística binomial, para estimar el Odds Ratio ajustado por las covariables seleccionadas en el DAG y disponibles en la base de datos de la ENDIS, con su respectivos IC al 95%. Todos
los análisis propuestos consideraron los pesos de muestreo y la corrección del efecto del diseño de la ENDIS, la cual es una muestra compleja y seleccionada en varias etapas.
Resultados
Para el análisis se incluyeron los datos de 2239 niños y niñas encuestados en la primera y segunda ola donde la entrevista fue respondida por la madre del niño.
De la población de madres analizadas, el 41,4% de las mujeres se encontraba en la franja etaria de 25 a 34 años. Un 54,6 % superaba los 9 años de estudio formal.
En cuanto al nivel socioeconómico cuantificable se utilizaron terciles de ingresos, el tercil 1 se encontraba 32,2% familias, en el tercil 2 34,8% familias y el 3er tercil se encontraban 33% familias.
Respecto a las variables evaluadas durante el embarazo el 17,8%consumieron tabaco durante la gestación, 10,0% consumieron alcohol esporádicamente y 7% de manera regular. Y un 0,5% tomó otro tipo de droga sin ser alcohol o cigarrillos. El 25% había presentado complicaciones durante el embarazo (las más frecuentes fueran los síndromes
hipertensivos (12,5%) y la amenaza de parto prematuro (10,1%).
Los trastornos mentales durante en el embarazo fueran raros y solamente 2,2% refirió alguno trastorno, siendo la depresión la más frecuente (3%). El diagnóstico de depresión durante el embarazo o hasta 1 año después del parto (Depresión perinatal) fue informado por el 5,8% de las madres.
En cuanto a la población infantil la mayoría se encuentran en la edad de 3 años (28,4%) y 4 años (35,1%).
El 85,6% de los nacimientos fueron a término alrededor de la semana 37 a la 40. Más del 90% de los niños eran sanos sin limitaciones de salud al momento del estudio.
La investigación de los trastornos del comportamiento a través del CBCL, reveló que el 11,2% de los niños evaluados presentaban trastornos externalizantes. En el análisis bruto de la regresión logística se observa una asociación estadísticamente significativa entre depresión materna perinatal y desarrollo de trastornos externalizantes en niños de 3 a 6 años.
Y Luego del ajuste por las variables de confusión seleccionadas en base a la literatura y lo obtenido a través del Gráfico Acíclico Dirigido (DAG) , esta relación sigue siendo significativa.
Los hijos de madres que desarrollan depresión en el período perinatal presentan 2,27 veces más posibilidades
de desarrollar trastornos externalizantes en la primera infancia en comparación con los hijos de madres sin depresión. (Tabla 1)
Discusión
El desarrollo del psiquismo en el ser humano es un proceso multifacético que se ve profundamente marcado por las primeras experiencias y vínculos. La infancia se configura como una etapa crucial en la que se establecen los cimientos para la salud mental futura del individuo y comprender la influencia de estas experiencias con su entorno es fundamental para promover un desarrollo sano y armonioso del individuo.
La edad preescolar es una buena oportunidad para abordar los problemas de comportamiento disruptivo desde el inicio. Es en esta edad que se exteriorizan conductas como la agresión y la impulsividad, formas comunes de desajuste en los niños más pequeños, las que reflejan sus limitadas habilidades de autorregulación en esta etapa (Gach et al., 2018).
Se ha descripto en la literatura que los niños con trastornos externalizantes más severos pueden presentar cambios en la respuesta del sistema nervioso. Es decir, presentan una disminución de la reactividad electrodérmica, causada por las glándulas sudoríparas que están inervadas por componentes del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema nervioso
autónomo (SNA). Es por ello que autores afirman, que los niños con trastornos externalizantes caracterizados por conductas agresivas presentan menor inhibición conductual frente a situaciones adversas. Pudiendo facilitarlas, ya que hay una menor percepción y respuesta desde el punto de vista biológico ante situaciones de riesgo o amenazantes (Erath et al., 2011).
Mediante este trabajo se pudo afirmar que existe una asociación significativa y mayor riesgo entre la depresión perinatal materna y el desarrollo de tornos externalizantes en niños en edad preescolar en Uruguay.
Dado que los síntomas depresivos durante el período perinatal continúan o se repiten entre el 40% y el 80% de las mujeres, investigaciones recientes han utilizado el análisis longitudinal para evidenciar la cronicidad y la gravedad de los síntomas depresivos maternos y evaluar el impacto asociado en el desarrollo infantil en los niños en edad preescolar (Kingston et al.,2018).
Existe una alta prevalencia de trastornos del estado de ánimo entre las mujeres (aproximadamente entre el 10% y el 15% de las mujeres que experimentan depresión y ansiedad), y particularmente en el período perinatal, aproximadamente el 10% de madres en países de ingresos altos, con estimaciones más altas en países de ingresos medios y bajos. Constituyendo
un importante problema de salud pública, que afecta no solo la salud biológica de las mujeres, sino también el desarrollo emocional, cognitivo y social (Wisner, Chambers y Sit, 2006).
Se afirma que la depresión materna posparto es uno de los predictores más consistentes y potentes de problemas de conducta a los 3 años de edad. Lo que aumenta el riesgo de problemas de internalización y de externalización (Agnafors et al., 2016).
A su vez en la adolescencia los problemas de conducta tienen mayor riesgo de depresión y deberían ser objeto de prevención del suicidio, tasa que va en aumento tanto a nivel mundial como nacional (Fombonne et al., 2001).
En Uruguay, un 19 % de niños entre 6-11 años son portadores de problemas externalizantes y un 13,5% están en una zona de riesgo de padecer algún trastorno mental (Viola et al., 2008).
Por lo tanto, se hace fundamental investigar los síntomas de la depresión en el período perinatal, para lograr identificar y captar a las mujeres con esta condición persistente, y lograr brindarles un tratamiento adecuado.
El diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo pueden reducir el impacto de la depresión perinatal en las mujeres y por ende también los efectos en los niños (Nesti et al, 2018).
Si bien la literatura presenta resultados mixtos, se ha demostrado que las intervenciones tempranas son rentables, eficientes en la reducción a corto como a largo plazo del impacto económico y psicosocial de la depresión perinatal en la diada madre-bebe (Bauer etal., 2011; Dukhovny et al., 2013).
Conclusiones
Este estudio se propone una mirada innovadora y aún poco profundizada a nivel regional enfocada en la salud mental de primera infancia, donde abordamos la temática con una representación nacional. Teniendo presente que la psicopatología infantil es un proceso continuo, detectar y abordar factores de riesgo de manera precoz, es muy factible que logre disminuir el impacto y mejorar la calidad de vida de las infancias.
Siendo la depresión materna un trastorno plausible de tratamiento y por lo tanto un factor modificable, abordarlo es una manera de reducir los impactos de forma exponencial.
Se hace evidente con la información existente y con los resultados obtenidos, que es fundamental continuar y potenciar los esfuerzos en prevención, dándole prioridad a la atención emocional de las mujeres durante el embarazo y lo primeros años de vida del niño. Siendo necesario para ello habilitar y mejorar el diálogo social e institucional sobre estos temas, de forma integral, humana y empática para apoyar a madres y padres. Logrando visibilizar las maternidades, evitando culpabilizar a las familias, brindando soporte e información adecuada, con la implementación de políticas públicas que respalden estos procesos.
