La primera descripción conocida de la enfermedad celiaca (EC) fue realizada por Areteo de Capadocia en el siglo II AC. Estas descripciones incluían pacientes desnutridos con deposiciones líquidas, abundantes y malolientes. En el año 1888, el médico inglés Samuel Gee describió en términos modernos la enfermedad en niños e incorporando por primera vez la existencia de algún componente ambiental en la dieta que desencadenara los síntomas (sin poder determinar cuál). Posteriormente, el pediatra holandés, Willem Dicke, demostró la relación entre la ingesta de cereales y la presencia del síndrome de malabsorción.
Hoy en día sabemos que la EC es un trastorno sistémico, con máximo impacto lesional en el intestino delgado, de patogenia autoinmune, con un desencadenante ambiental definido, el gluten y que se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles. El gluten es un complejo proteico con gran capacidad para retener aire, lo que facilita la adherencia de la masa. Uno de los componentes principales del grano de trigo es el endospermo, que contiene carbohidratos, minerales, vitaminas, lípidos y aproximadamente un 15% de proteínas de las cuales la más abundante es el gluten.
La prevalencia de EC es de un 1-2 % a nivel mundial, predomina en mujeres con una relación de 2-3 por
cada varón (relación que disminuye luego de los 65 años). La clave para el diagnóstico es la sospecha
clínica y se confirma con el estudio serológico (anticuerpos) y la endoscopia digestiva alta (EDA) con
toma de biopsias de la mucosa duodenal. La presentación clínica es heterogénea, debido a ello se estableció en el consenso de expertos en Oslo en 2013 los diferentes tipos:
- EC clásica: con síntomas de malabsorción (diarrea, pérdida de peso), estudio serológico positivo y atrofia vellositaria. Forma de presentación más frecuente en la infancia.
- EC no clásica: síntomas digestivos no relacionados con malabsorción, más frecuente en adultos.
- EC subclínica: es asintomática. En este subgrupo se incluyen pacientes diagnosticados a través de programas de tamizaje en poblaciones que tienen factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
- EC seronegativa: pacientes con cuadro clínico compatible, haplotipo HLA de riesgo, serología negativa y lesiones histológicas características que se revierten al retirar el gluten de la dieta.
- Intolerancia/sensibilidad al gluten/trigo no celíaco: reacción al gluten u otros componentes del trigo. Presentan síntomas digestivos y extradigestivos desencadenados por la ingesta de gluten/trigo. La serología es negativa, la retirada del gluten de la dieta mejora la sintomatología.
Los síntomas extradigestivos más frecuentes son: anemia, aftas bucales, menarca tardía, calambres, osteoporosis, cefaleas, depresión, convulsiones con calcificaciones occipitales y ataxia.
El diagnóstico serológico se realiza con la cuantificación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA2 (ATG-IgA), cuantificación de anticuerpos IgA y anticuerpos antiendomisio IgA (AAE). La presencia de ATG-IgA positivo se combina con un anticuerpo endomisial positivo y podemos obtener un valor predictivo positivo para EC muy cercano al 100%. La persistencia de serología persistentemente positiva es un signo de daño intestinal continuo y exposición (advertida o no) al gluten.
La susceptibilidad genética, está definida por la presencia de los alelos de histocompatibilidad, HLADQ2 con el heterodímero DQA1051/DQB10201 presente en el 95% de los individuos y el HLA-DQ8 con el heterodímero HLA-DQB1*0302 en el 5% restante. La principal ventaja del estudio genético es su valor predictivo negativo. La ausencia de HLA-DQ2 o DQ8 permite excluir la EC con 99% de fiabilidad.
Sirve para excluir susceptibilidad genética en familiares de primer grado de pacientes celiacos, excluir EC
en pacientes con síntomas característicos, serología normal y biopsia negativa, en la selección de individuos con alto riesgo entre familiares de pacientes con EC y en enfermedades asociadas (diabetes tipo I, Síndrome de Down) con autoanticuerpos positivos y biopsias normales.
La endoscopia digestiva alta sigue siendo el método diagnóstico ideal y debe considerarse la primera opción. Se encuentra ampliamente disponible y permite no solo la visualización directa de la mucosa, sino que también la toma de biopsias para estudio histológico. Los signos endoscópicos más específicos en la EC son: aspecto festoneado “en peine” de la mucosa duodenal, patrón en mosaico y presencia de fisuras. La afectación de la mucosa suele ser parcheada por lo que hay que realizar al menos 4 biopsias de segunda o tercera porción duodenal y 2 de bulbo.
Las alteraciones histológicas deben evaluarse en biopsias bien orientadas, la descripción debe incluir morfología de las vellosidades, si la atrofia está o no presente, si la atrofia es parcial, subtotal o total; contenido celular en la lámina propia, presencia de glándulas de Brunner e hiperplasia de las criptas; y número de linfocitos intraepiteliales . La clasificación más utilizada para determinar el grado de las lesiones histológicas es la de Marsh:Marsh 1: aumento de linfocitos intraepiteliales en adultos >25%.Marsh 2: aumento de los linfocitos intraepiteliales más hiperplasia de las criptas.Marsh 3: atrofia vellositaria, (a) parcial, (b) subtotal, (c) total.
La endoscopia digestiva alta sigue siendo el método diagnóstico ideal y
debe considerarse la primera opción.
Se encuentra ampliamente disponible y permite no solo la visualización directa de
la mucosa, sino que también la toma de biopsias para estudio histológico
Hasta el año 2000, el intestino delgado (ID) era inexplorable sin cirugía. Los clásicos estudios radiológicos baritados y la enteroscopía por pulsión tenían una muy baja sensibilidad diagnóstica. La aparición de nuevas tecnologías: la cápsula endoscópica (CE), la enteroscopía asistida por dispositivos y los métodos radiológicos (entero tomografía y entero resonancia) nos han permitido empezar el camino para evaluar este órgano.
La primera CE logró la aprobación para su comercialización en agosto del año 2000 por la Food and
Drug Administration (FDA). Desde ese momento, un creciente número de artículos se han publicado sobre CE, reportando casos, impacto clínico, complicaciones, avances tecnológicos, software y finalmente el rol de la inteligencia artificial.
La CE es un estudio mínimamente invasivo, que se realiza sin necersidad de anestesia, es factible en
adultos y en niños, en pacientes ambulatorios o ingresados en sala. Una vez ingerida con un vaso con
agua comienza a tomar múltiples fotografías en alta definición que nos permite explorar completamente
todo el intestino delgado.
Nos permite un aumento de la mucosa (zoom) de 8 veces el tamaño normal y presenta elevada sensibilidad para el diagnóstico de atrofia. Como dijimos el estudio principal para el diagnóstico de EC es la EDA, pero la cápsula tiene un rol muy importante en diferentes situaciones clínicas:
- En pacientes con serología positiva y sospecha de EC, pero que no pueden (por razones anestésicas o complicaciones cardiovasculares, por ejemplo) o no quieren someterse a un estudio invasivo como la endoscopia tradicional. La CE permite diagnosticar con alta eficiencia los signos característicos de atrofia orientadores a Enfermedad Celiaca: pliegues festoneados, micronodularidad, fisuras, patrón en mosaico y pliegues duodenales disminuidos de tamaño.
- Pacientes con alta sospecha clínica con anticuerpos negativos. Si bien los anticuerpos son una herramienta clave para el diagnóstico pueden existir falsos negativos: pacientes que no están ingiriendo gluten o lo hacen en muy baja cantidad (sucede con familiares que conviven con celiacos), niños menores de 2 años, pacientes con ingesta de inmunosupresores o con déficit de IgA. En estos casos la serología puede ser negativa y la cápsula puede ayudar al
diagnóstico
- En pacientes con serología positiva para EC y una histología duodenal normal. Puede que no se hayan tomado el número correcto de muestras, que no estén bien orientadas o que le patólogo no tenga el entrenamiento adecuado para el diagnóstico de atrofia. La cápsula además permite examinar sectores distales del intestino en busca de atrofia no detectada por la endoscopia tradicional (que no llega más allá de tercera porción duodenal).
- En celiacos ya diagnosticados pero que persisten sintomáticos a pesar de estar realizando tratamiento adecuado (dieta libre de gluten).
- En pacientes celiacos con síntomas de alarma como anemia, descenso de peso o hemorragia digestiva.
- En pacientes con Enfermedad Celiaca Refractaria (ECR) tipo 2, donde necesariamente debe valorarse la presencia de malignidad y complicaciones como linfomas, adenocarcinoma, yeyunitis ulcerativa y descartar diferenciales como enfermedad de Crohn.
Un aspecto para tener en cuenta con el uso de la CE en enfermedad celiaca es la gran variabilidad interobservador. Es de suma importancia que ante la sospecha de EC el estudio con cápsula sea realizado por un experto ya que el diagnóstico de atrofia en sectores distales requiere de experiencia siendo muy difícil su diagnóstico.
Otro aspecto importante es tener en cuenta los diagnósticos diferenciales ya que con la CE diagnosticamos atrofia vellositaria y debemos según el cuadro clínico descartar otras causas de esta, como, por ejemplo: giardiasis, tuberculosis intestinal, enteropatía VIH, enteritis por radiación o fármacos (como el olmesartan).
Conclusiones
La cápsula permite una exploración rápida, directa y no invasiva de toda la mucosa del intestino delgado. Debe ser vista por expertos para disminuir la variabilidad interobservador, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de atrofia vellositaria.
Siempre solicitarla en:
• Anticuerpos + y biopsia –
• Sospecha de complicaciones (fiebre, dolor abdominal, anemia persistente, hemorragia digestiva)
• Enfermedad celiaca refractaria
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