Conmoción cerebral en el deporte

La conmoción cerebral es un proceso fisiopatológico del cerebro provocado por un traumatismo directo (cabeza) o indirecto (cuerpo), presentando con rapidez deterioro neurológico, generalmente de corta duración y que suele resolverse espontáneamente.

El diagnóstico de conmoción cerebral es clínico y se debe hacer inmediatamente en el campo de juego y no en el vestuario, observando el nivel de conciencia, si cayó sin protegerse con los brazos, el nivel de atención, la orientación, si tiene la mirada perdida, si está confundido, si queda tirado en el piso sin respuesta aparente y si le cuesta levantarse. Ese es el momento para el diagnóstico porque luego en el vestuario muy probablemente se encuentre recuperado como en la mayoría de los casos y el examen neurológico sea normal.

La pérdida de conocimiento sucede en menos del 10 % de los casos y, por esta razón, no debemos excluir el diagnóstico de conmoción cerebral si no presentó pérdida de conocimiento. Aun así, muchas veces nos enteramos de que alguien practicando deporte tuvo un traumatismo con pérdida de conocimiento y, como aparentemente se recuperó enseguida, continuó jugando.

La alteración notoria del equilibrio se ve en menos del 20 % de los casos.

Si la conmoción cerebral es la alteración funcional del cerebro causada por un traumatismo directo o indirecto, el diagnóstico diferencial más importante es con la lesión cerebral estructural. Además, debemos tener en cuenta el riesgo de lesión raquimedular cervical asociada. Por ello es importante considerar el estudio de neuroimagen para descartar lesiones cerebrales anatómicas o estructurales, hematomas intracraneanos, fracturas craneales y lesiones cervicales.

Ahora bien, como la conmoción cerebral es una alteración funcional sin daño estructural que se evidencie en la tomografía o la resonancia, si estos estudios son normales no podemos descartar la conmoción cerebral cuyo diagnóstico es eminentemente clínico. Un estudio de neuroimagen normal descarta la lesión estructural pero no descarta el diagnóstico de conmoción cerebral. Esto es muy importante para que los deportistas no retornen al deporte antes de tiempo con el riesgo aumentado de mala evolución, segundo impacto y secuelas neurológicas y/o cognitivas.

El antecedente de conmoción cerebral aumenta el riesgo de sufrir otra conmoción cerebral, y múltiples conmociones cerebrales previas aumentan el riesgo de presentar mayores manifestaciones físicas, cognitivas y emocionales.

Como herramienta de evaluación diagnóstica y para el seguimiento evolutivo clínico se cuenta con el cuestionario SCAT 5 (Sports Concussion Assessment Tool) aplicable a partir de los 13 años. En los menores de esta edad se usa el SCAT 5 pediátrico.

Con el SCAT se evalúan 22 síntomas y se le asigna a cada síntoma un puntaje del cero al seis. Se recomienda aplicar el SCAT al inicio de la temporada para tener un valor de referencia contra el cual comparar en caso de conmoción cerebral.

Recomendamos tener el SCAT impreso en forma de cartilla en el botiquín médico y en la cartelera del consultorio.

La evaluación clínica incluye, además, el examen neurológico, cognitivo, ocular, neurovestibular, de la columna cervical, coordinación y equilibrio.

Los adolescentes entre 13 y 18 años que sufren una conmoción cerebral presentan síntomas más complejos y por más tiempo. En los adultos se consideran síntomas persistentes cuando superan los 14 días y en los niños y adolescentes cuando duran más de cuatro semanas.

Tratamiento y retorno al deporte

A partir del diagnóstico de conmoción cerebral, la sospecha, o aún ante la duda, el deportista será retirado inmediatamente del entrenamiento o competencia.

En el manejo inicial en el campo de juego y el vestuario debemos evaluar nivel de conciencia, respiración, circulación, columna cervical y realizar el examen neurológico. Buscaremos síntomas y signos indicadores de traslado de emergencia hacia el hospital. Estas son conocidas como “banderas rojas” y contemplan pérdida de conocimiento, convulsiones, confusión y/o depresión de conciencia (estado mental alterado), cefalea intensa o que empeora, vómitos, déficit neurológico focal y columna cervical (dolor, sensibilidad ósea, deformidad).

Posteriormente, junto al campo de juego o en el vestuario o sala médica, se realizará el examen neurológico seriado y la aplicación del SCAT5.

Para el manejo de la conmoción cerebral en el deporte se recomienda seguir las “11 R”:

El tratamiento inicial se basa en reposo físico y mental. La mayoría de los deportistas requieren tan sólo 24 a 72 horas de reposo.

Además de la evaluación de los síntomas se debe realizar una evaluación neuropsicológica previo al reinicio de las actividades. Cuando el deportista deja de presentar síntomas puede reincorporarse gradualmente primero al estudio y luego al deporte.

Si bien se indica el reposo físico en las primeras horas, una vez sin síntomas, el retorno al juego gradual y planificado es clave para la recuperación.

Se debe recorrer seis fases en el retorno al juego en el orden preestablecido y pasar de fase al menos con 24 horas en la fase anterior bien tolerada.

Prevención

El uso de casco no tiene evidencia de ser eficaz para los futbolistas.

Las reglas de juego como tarjeta roja por codazo en el fútbol contribuyen con la disminución de incidencia de la conmoción cerebral.

El entrenamiento cognitivo y de la visión tiene un rol muy importante en la prevención. La buena postura, la estabilidad corporal y el fortalecimiento de los músculos del cuello, también ayudan en la prevención. Así, por ejemplo, si un futbolista salta a cabecear con los ojos abiertos, con la visión periférica entrenada, con el tronco y el cuello alineados y estables, tendrá menor riesgo de recibir un golpe que determine la conmoción cerebral.

El retorno al deporte antes de tiempo supone mayor riesgo de un segundo impacto (nueva conmoción cerebral y de mayor gravedad con edema cerebral difuso y aumento de la presión intracraneana). Puede determinar que los síntomas persistan y queden secuelas neurológicas y/o neuropsicológicas.
Existiría un aumento del riesgo de lesiones osteoligamentarias.

Debe elaborarse un plan educativo de prevención y un protocolo de acción frente a la conmoción cerebral adaptado a los recursos y condiciones del lugar.

En síntesis, el diagnóstico de la conmoción cerebral en el deporte debe hacerse en el campo de juego y es la oportunidad para proteger a los jugadores. Un estudio de imagen normal descarta la lesión cerebral estructural pero no la conmoción cerebral cuyo diagnóstico es eminentemente clínico. Más aún, los entrenadores y los mismos deportistas deben estar capacitados para detectar o al menos sospechar la conmoción cerebral en el mismo momento que se produce. El testigo (compañero de equipo o rival, entrenador, árbitro) debe darse cuenta.

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