Dr. Martín Sánchez
Secretario ASUO
El glaucoma daña el nervio óptico y se define como un grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica adquirida, que se caracteriza por excavación de la papila óptica (defecto anatómico) asociada con pérdida del campo visual (defecto funcional), en la cual la elevación de la presión intraocular es uno de los factores primarios de riesgo.
Cuando la pérdida de tejido del nervio óptico es significativa (entre 20% a 40%) se produce una disminución del campo visual de topografía característica.
Esta enfermedad se puede dividir en tres etapas o períodos:
- a) Hipertensivo, cuando sólo se registra hipertensión ocular.
- b) Preperimétrico, cuando existe alteraciones de la papila.
- c) Perimétrico, cuando existen alteraciones en el campo visual.
Generalmente se produce cuando se acumula fluido en la parte delantera del ojo. El exceso de fluido aumenta la presión en el ojo y daña el nervio óptico por afectación de las fibras nerviosas del nervio.
Es una de las principales causas de ceguera irreversible en personas mayores de 60 años. Frecuentemente la ceguera debida al glaucoma puede prevenirse si se trata en forma precoz.
La presión intraocular (PIO) elevada es el principal factor de riesgo de glaucoma, pero puede ser modificado. Por esta razón es fundamental la cuantificación de ésta desde el inicio para el diagnóstico y tratamiento antes que aparezca el daño en el nervio óptico y campo visual.
Los criterios para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento adecuado en el glaucoma primario pueden ser difíciles de establecer. Sabemos que personas con PIO estadísticamente normales (hasta 21 mmHg) pueden presentar lesiones de tipo glaucomatoso, y por el contrario, personas con presiones de 21 a 25 mmHg soportan la situación sin signos objetivos de afectación de tipo glaucomatoso.
A pesar de los interesantes avances en el campo de la neuroprotección, la reducción de la PIO continúa siendo la piedra angular en el tratamiento del glaucoma, pero el nivel de reducción de la PIO debe individualizarse para cada paciente.
Epidemiología
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo. La prevalencia del glaucoma en adultos de más de 40 años es del 1,7% en la raza blanca y del 5,6% en la raza negra según estudios en Estados Unidos. Otras formas de glaucoma o condiciones relacionadas se suman a estos totales.
Así pues, es una enfermedad que causa un gran número de cegueras. Se estima que unos 67 millones de personas en el mundo la padecen y de ellas 6,7 millones son ciegas en ambos ojos por esta causa, mientras que 50 millones sufren riesgo de desarrollar glaucoma debido a la hipertensión ocular.
Es la principal causa de ceguera legal en Estados Unidos, donde la definen como una agudeza visual con corrección de 20/200 o peor en el mejor ojo, o un campo visual no mayor de 20º en su diámetro más amplio.
El 10%-15% de familiares de individuos con glaucoma son propensos a desarrollar esta enfermedad.
Aunque estos cálculos son aproximados, es claro que el glaucoma es un problema de salud pública muy importante.
Tipos de glaucoma
Existen muchas formas de clasificar al glaucoma, pero nos basaremos en la que refiere a su mecanismo de producción:
Glaucoma crónico de ángulo abierto o glaucoma crónico simple
Este es el tipo más frecuente de glaucoma. Se produce gradualmente, cuando el ojo no drena el fluido tan bien como debería. Como resultado, la presión del ojo aumenta y empieza a dañar el nervio óptico. Este tipo de glaucoma no es doloroso y no causa ningún cambio en la visión al inicio.
Glaucoma de ángulo cerrado o estrecho
Este tipo se produce cuando el iris de una persona está en contacto con el ángulo de drenaje y puede bloquearlo. Cuando el ángulo de drenaje queda bloqueado completamente, la presión ocular aumenta rápidamente. Esto se llama ataque agudo. Se trata de una verdadera emergencia ocular y debe llamar al oftalmólogo de inmediato, de lo contrario, puede quedarse ciego en forma permanente.
Estos son los signos de un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado:
- La visión se vuelve borrosa y disminuye de repente.
- Tiene dolor intenso en el ojo.
- Tiene dolor de cabeza.
- Tiene dolor de estómago (náuseas).
- Vómitos.
- Ve anillos o aureolas de arcoíris de color alrededor de las luces.
Hoy nos ocuparemos del glaucoma crónico simple o de ángulo abierto.
¿Qué causa el glaucoma?
El ojo produce humor acuoso, el cual se forma en los cuerpos ciliares y fluye a través de la pupila y malla trabecular (cámara anterior). Este líquido genera una presión que ayuda a mantener la forma y función del ojo. A medida que fluye nuevo humor acuoso en el ojo, debe drenarse la misma cantidad. El fluido se drena a través de un área llamada malla trabecular (ángulo de drenaje) y este proceso mantiene la presión estable. Sin embargo, si el ángulo de drenaje no está funcionando correctamente, el fluido se acumula aumentando la presión interior y esto daña al nervio óptico. Esta lesión representa un modelo típico de daño en la sustancia blanca del sistema nervioso central.
La vía neuronal afectada tiene su inicio en las células ganglionares de la retina. Los axones que se originan en estas células discurren hacia la salida del nervio óptico.
En la neuropatía óptica glaucomatosa se produce una interrupción de esta vía a nivel de la cabeza del nervio óptico.
Se han postulado muchos mecanismos para explicar el daño al nervio óptico que aparece en el glaucoma, pero ningún mecanismo aislado podría explicar la gran variación en la susceptibilidad y los diferentes patrones de daño.
Las teorías que han tratado de explicar el mecanismo de daño pueden ser divididas en:
- a) teoría mecánica
- b) teoría vascular
- c) trastornos de la autorregulación
La primera fue explicada por Müller en 1858, quien estimó que la PIO elevada llevaba a la compresión directa de las fibras nerviosas contra la lámina cribosa provocando la interrupción del flujo axoplásmico, mientras que, en la segunda, que fue propuesta por Jaeger, se sugiere que la causa subyacente de la atrofia óptica es una anormalidad en el aporte vascular del nervio óptico.
Recientemente surge una nueva teoría que propone que un disturbio de la autorregulación es la que provoca el daño al nervio óptico. Los vasos sanguíneos normalmente aumentan o disminuyen su tono para mantener un flujo constante independiente de la PIO.
Una alteración de la autorregulación puede provocar que el flujo disminuya con el aumento de la PIO o que haya vasoespasmo aun con una PIO normal.
Ninguna de las teorías puede explicar por completo la patogenia del daño y es probable que todas estén involucradas.
Si el ángulo de drenaje es bloqueado, el fluido no puede salir del ojo, causando un incremento en la presión.
¿Quién está en riesgo de desarrollar glaucoma?
Algunas personas corren un mayor riesgo que el normal de padecer glaucoma. Esto incluye a personas que:
- son mayores de 40
- tienen antecedentes familiares de glaucoma
- son de ascendencia africana, hispana, o asiática
- tienen presión ocular alta
- tienen hipermetropía o miopía
- sufrieron una lesión o trauma intenso en el ojo
- uso prolongado de esteroides
- tienen córneas delgadas en el centro
- sufren de estrechamiento del nervio óptico
- diabetes, HTA, vasculopatías, migrañas, mala circulación de la sangre (para estas afecciones no se ha demostrado vinculación directa, pero es posible que la mala perfusión que sucede en estas patologías altere el normal flujo destinado a las células ganglionares del nervio óptico).
Síntomas del glaucoma
El glaucoma de ángulo abierto no presenta signos de advertencia ni obvios síntomas durante las primeras etapas. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan puntos ciegos en la visión periférica (lateral).
La mayoría de las personas con glaucoma de ángulo abierto no notan ningún cambio en su visión hasta que el daño es bastante grave. Su oftalmólogo puede indicarle la frecuencia con la que debe ser examinado.
Las personas con glaucoma de tensión normal tienen una presión ocular dentro de los “rangos normales”, pero muestran signos de glaucoma como puntos ciegos en el campo de la visión y daño del nervio óptico.
Algunas personas no muestran señales de daño, pero tienen una presión ocular más alta de lo normal (llamada hipertensión ocular). Estos pacientes se consideran sospechosos de glaucoma y tienen un mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Algunas personas son consideradas sospechosas de tener glaucoma aunque la presión ocular sea normal. Por ejemplo, cuando existe asimetría entre los nervios ópticos o papilas. Cualquier persona que sea sospechosa de tener glaucoma debe ser evaluada cuidadosamente por su oftalmólogo. Un oftalmólogo puede verificar cambios a través del tiempo y empezar un tratamiento si es necesario.
¿Cómo se diagnostica el glaucoma?
La única manera segura de diagnosticar al glaucoma es con un examen oftalmológico completo. Una prueba de glaucoma que sólo verifique la presión en el ojo no es suficiente para detectarlo.
Existen varios algoritmos y pruebas para su detección, pero lamentablemente no existe una única opción, muchas veces se debe realizar más de una prueba para llegar al diagnóstico.
Los estudios se complementan ya que algunos valoran daño anatómico y otros daño funcional.
Entre los exámenes a ser usados contamos con:
Evaluación de la papila óptica: fondo de ojo
HRT
Fotografía del nervio óptico
OCT
Campimétria: CVC y/o manual
Flicker
FDT
Paquimetría
Tonometría (en sus diversas variantes)
Curva diaria de presión
Otros test: ibopamina, sobrecarga hídrica, método de Borrone
¿Cómo se trata el glaucoma?
El daño por glaucoma es permanente, no puede revertirse. Sin embargo, puede detenerse por medio de medicamentos y cirugía. Para tratar el glaucoma se puede seguir uno o más de los siguientes tratamientos.
Medicación tópica y/u oral
En general, el glaucoma se puede controlar con gotas. Éstas, que se colocan a diario, disminuyen la presión en el ojo. Algunos de estos medicamentos lo hacen reduciendo la cantidad de fluido acuoso que produce el ojo. Otros disminuyen la presión ayudando a que el fluido atraviese mejor el ángulo de drenaje.
Los medicamentos para el glaucoma pueden producir efectos secundarios y muchos dependen del tipo de droga usada. Entre los más comunes:
- Sensación de picazón o comezón
- Enrojecimiento de los ojos o de la piel alrededor de los ojos
- Cambios en el pulso y la frecuencia cardíaca
- Alergias o atopias
- Cambios en la respiración (especialmente si tiene asma o problemas para respirar, estos sobre todo con los beta bloqueadores no selectivos)
- Boca reseca
- Visión borrosa
- Crecimiento de las pestañas
- Cambios en el color de sus ojos, la piel alrededor de sus ojos o la apariencia de sus párpados
- Dilatación pupilar
- Cefaleas
- Sensación de cansancio, debilidad
- Aumento de la presión arterial
- Sensación de nerviosismo, hormigueo en dedos y/o manos
- Erupción en la piel (especialmente en personas alérgicas a sulfonamidas con el uso de los IAC)
- Mal sabor o cambios en su percepción de sabor de las cosas (especialmente las bebidas con gas en el uso de los IAC)
- Malestar estomacal (náuseas) con los IAC
- Impotencia o disfunción eréctil
Todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios. Algunas drogas pueden causar problemas cuando interactúan con otros medicamentos. Es importante proporcionar una lista de todos los medicamentos que se toma de manera habitual. Asegúrese de dialogar con su oftalmólogo si piensa que sufre algún efecto secundario a causa de su medicamento para el glaucoma.
Existen varios tipos de drogas que se utilizan para el tratamiento. En muchas ocasiones inclusive se realiza tratamiento combinado entre más de una droga (plan máximo hasta cuatro drogas)
• Agonistas alfa adrenérgicos
La función de los alfa agonistas es reducir la cantidad de líquido que produce el ojo y también aumentan la cantidad que se drena. Esto ayuda a reducir la presión ocular.
• Beta bloqueadores
La función de los beta bloqueadores es reducir la cantidad de líquido que produce el ojo. Esto ayuda a reducir la presión ocular.
• Inhibidores de anhidrasa carbónica (IAC)
La función de los inhibidores de anhidrasa carbónica es reducir la cantidad de líquido que produce el ojo. Esto ayuda a reducir la presión ocular. Para esta familia existen en forma tópica y también vía oral.
• Mióticos para el glaucoma
Los mióticos hacen que la pupila se contraiga, lo que aumenta la cantidad de líquido que drena de los ojos. Esto ayuda a reducir la presión ocular.
• Análogos de la prostaglandina para el glaucoma
La función de los análogos de la prostaglandina es aumentar el drenaje del humor acuoso de los ojos. Esto ayuda a reducir la presión ocular.
Rayo láser
Existen dos tipos principales de cirugía láser para tratar el glaucoma. Estas ayudan a que el humor acuoso se drene del ojo. Estos procedimientos usualmente se realizan en forma ambulatoria.
Trabeculoplastía
Esta cirugía es para personas que sufren de glaucoma de ángulo abierto. Se utiliza láser para hacer que el ángulo de drenaje funcione mejor. De esta manera el humor acuoso fluye adecuadamente y la presión dentro del ojo se reduce. Existen varias variantes del mismo (SLT, TLA, etc.)
Iridotomía
Este procedimiento es para personas que sufren de glaucoma de ángulo cerrado. Se utiliza láser para crear un pequeño orificio en el iris. Este orificio ayuda a que el humor acuoso fluya al orificio de drenaje.
Cirugías
Existen varios procedimientos quirúrgicos utilizados para combatir el glaucoma. En todos ellos se intenta aumentar el flujo de salida, con lo cual disminuirá la PIO. Las siguientes técnicas están pensadas para mejorar el drenaje de líquido dentro del ojo y, como consecuencia, la disminución de la presión:
• Cirugía filtrante. Con un procedimiento quirúrgico denominado trabeculectomía se crea una apertura en la parte blanca del ojo (esclerótica), una burbuja en la conjuntiva llamada ampolla que generalmente queda oculta por debajo del párpado y se extirpa parte de la malla trabecular.
• Tubos de drenaje. En este procedimiento se inserta un pequeño dispositivo para drenaje oftálmico para drenar el exceso de líquido y disminuir la presión ocular.
• Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva. El médico puede sugerir que se realice una cirugía de glaucoma mínimamente invasiva para disminuir la presión ocular. Generalmente estos procedimientos requieren menos cuidados postoperatorios inmediatos y presentan menos riesgos que la trabeculectomía o la instalación de un dispositivo de drenaje. Con frecuencia se combinan con la cirugía de cataratas. Existen varias técnicas de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva.
¿Es beneficiosa o perjudicial la marihuana para los pacientes con glaucoma?
El objetivo principal en un tratamiento de glaucoma es reducir la presión intraocular en el ojo (PIO). Una baja en la PIO puede reducir daños al nervio óptico y salvar su visión. Se ha comprobado que la marihuana puede reducir la PIO, pero sólo por un corto período y con un riesgo considerable para su salud en general.
Cuando se fuma marihuana, o cuando el ingrediente activo se ingiere de alguna otra manera, el efecto reductor de la presión dentro del ojo puede durar de tres a cuatro horas. Este período es demasiado corto, ya que el glaucoma debe ser tratado 24 horas al día. Inconvenientes adicionales incluyen menoscabos en el funcionamiento normal del cuerpo relacionados con el uso de la marihuana y sus posibles efectos cuando el uso su es prolongado.
La Academia Americana de Oftalmología no recomienda la marihuana como tratamiento para el glaucoma. Teniendo en cuenta los tratamientos disponibles más eficaces para los pacientes (desde los medicamentos prescritos hasta los procedimientos quirúrgicos), los riesgos y efectos secundarios producidos por la marihuana son mucho mayores que sus modestos beneficios a corto plazo, los cuales no controlan la PIO apropiadamente.
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