Diverticulectomía endoscópica del divertículo de Zenker

El divertículo de Zenker (DZ) fue descrito inicialmente por Ludlow en 1764, pero no fue hasta 1877 cuando Zenker y von Ziemsenn describieron cinco casos propios y revisaron los 22 publicados hasta esa fecha.

La incidencia exacta del DZ es desconocida, dado que existe un alto número de casos asintomáticos. Se origina en la unión faringoesofágica y se trata de un divertículo por pulsión adquirido o falso divertículo, que se sitúa en la pared posterior a la altura de la dehiscencia de Killian, en una localización en la que no existe capa muscular y, por tanto, muestra menos resistencia.

La percusión continua del bolo alimentario sobre la pared posterior faríngea, en el momento en que la lengua lo impulsa hacia el interior del esófago, induce la dilatación de la pared hipofaríngea en su zona más débil. Esta zona triangular menos resistente, o triángulo de Killian, está limitado por los músculos constrictor faríngeo inferior y las fibras transversales del músculo cricofaringeo, que contribuyen al esfínter esofágico superior (EES).

La patogénesis del DZ no está completamente esclarecida. Se aduce que, como consecuencia de una alteración en la apertura del EES, durante la deglución se produce un aumento desmedido de la presión en la orofarínge que acaba provocando una protrusión de la mucosa en la región más débil de la pared posterior de la unión faringoesofágica.

Su prevalencia es baja, entre 0,01% y 0,11%, y se observa una presentación bimodal en cuanto a la edad. Así, se observa en adultos entre 55 y 65 años, con predominio en el sexo masculino, y en ancianos de más de 80 años, fundamentalmente en mujeres.

Los síntomas más frecuentes son la disfagia, regurgitaciones, descenso de peso, halitosis y broncoaspiración. La evaluación paraclínica debe incluir un estudio baritado del esófago, endoscopía digestiva alta y en caso de ser posible estudio de la deglución videofluoroscópico. De esta manera se establece el diagnostico y se descartan diferenciales. Serán plausibles de tratamiento aquellos pacientes sintomáticos portadores de DZ.

Existen diferentes opciones terapéuticas en la actualidad que se resumen en la tabla 1.

Las técnicas quirúrgicas clásicas son realizadas por cirujanos generales y/o otorrinolaringólogos (ORL). Se realiza bajo anestesia general y requieren un ingreso hospitalario de entre tres y siete días. Estas técnicas incluyen la diverticuloplexia propuesta por Lerut y cols. en 1990, y posteriormente reemplazada por la diverticulectomía con grapadora quirúrgica, asociado a miotomía del músculo cricofaringeo. Los resultados de la cirugía son satisfactorios con una baja mortalidad (1,2%) y morbilidad (7-10%) y buenos resultados clínicos con resolución de los síntomas y una tasa de recurrencia menor del 5%. Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son la parálisis del nervio recurrente (3,2%), infección de la herida (3%) y fístulas salivares (1,8%).

El primer tratamiento endoscópico fue realizado en 1917 por Mosher, usando tijeras, y el procedimiento fue abandonado por producir la muerte del paciente por mediastinitis. Posteriormente, en los años sesenta, Dohlman usó la diatermia para cortar el septo con éxito.

Los síntomas más frecuentes son disfagia, regurgitaciones, descenso de peso, halitosis y broncoaspiración.

Los tratamientos endoscópicos consisten en la sección del septo situado entre el divertículo y el esófago a fin de comunicar ambas estructuras sin necesidad de extirpar el saco diverticular. Este septo es el que contiene el músculo cricofaringeo, por lo que se considera una miotomía. Ofrece como ventajas: no requiere cirugía abierta, menor tiempo operatorio y menor estancia hospitalaria. El tratamiento transoral del DZ puede realizarse con dos tipos de endoscopios, rígido y flexible.

La técnica mediante endoscopio rígido es utilizada por los ORL. Consiste en realizar una miotomía sin resección del divertículo. En la actualidad, para la sección del tabique se ha propuesto la utilización de sistemas de sutura mecánica con grapadoras quirúrgicas, bisturíes armónicos o láser de CO2. Estos métodos de sección reducen la posibilidad de complicaciones graves, incluyendo la hemorragia y la fístula.

La técnica con endoscopio rígido requiere anestesia general e intubación orotraqueal, hiperextensión del cuello y presenta limitaciones anatómicas, es difícilmente realizable en pacientes con cuello rígido o corto y dificultad en la apertura bucal. Otra limitante es su difícil realización en divertículos pequeños (menores de dos centímetros) en los que técnicamente es complicado la colocación del diverticuloscopio rígido y pasar las vainas de la grapadora para permitir la sutura y el corte.

La evolución progresiva de la endoscopia flexible ha permitido desde mediados de la década del 90 tratar el DZ con los mismos principios que las técnicas de endoscopia rígida, esto es, realizar una mucomiotomía del tabique que contiene el músculo cricofaringeo con el fin de conectar la cavidad del divertículo con el esófago. Al ser una técnica menos invasiva, los pacientes con alto riesgo quirúrgico son los que más pueden beneficiarse de ella.

En este sentido, las mayores ventajas son: puede realizarse en la misma sala de endoscopia, mínima estancia hospitalaria, no requiere anestesia general ni intubación orotraqueal, el resultado es rápido y efectivo. La técnica puede realizarse a manos libres o combinada con una variedad de diferentes accesorios (capuchones, sobretubos). Con estos, se obtiene una mejor exposición del septo, se estabiliza la posición del endoscopio, y se protege el esófago y la pared diverticular de lesiones térmicas. Los sobretubos, además, ayudan a prevenir una posible broncoaspiración.

Dispositivos de corte: la miotomía del cricofaringeo se realiza con diferentes dispositivos de corte que pueden ser introducidos:

• A través del canal terapéutico del endoscopio, como los diferentes tipos de bisturíes: puntiforme (needle-knife), en gancho o L (hook-knife) o con punta de cerámica (IT- knife), sistemas de coagulación como el argón plasma (APC), coagulación monopolar y tijeras endoscópicas.

En otros casos, el instrumental de corte se pasa paralelo al endoscopio, y siempre a través de un sobretubo colocado previamente (diverticuloscopio). Son sistemas de corte que por su diámetro no pasan por el canal terapéutico del endoscopio.

Técnica de mucomiotomía a manos libres: se realiza después de administrar sedación profunda, sin necesidad de intubación endotraqueal y con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Inicialmente se coloca una sonda nasogástrica de calibre grueso que ayude a visualizar el esófago y separarlo del divertículo. Posteriormente se explora el divertículo, se aspira su contenido, se determina el tamaño y profundidad de este y se accede al esófago.

El endoscopista debe identificar el tabique que separa la luz esofágica del divertículo e iniciar la sección, utilizando una mezcla de electrocoagulación y corte, en aplicaciones cortas y sucesivas desde la porción proximal y media del mismo en sentido distal. Se deben identificar las fibras musculares del cricofaríngeo y realizar cortes sucesivos hasta completar la sección.

En términos generales, las técnicas de endoscopia flexible se consideran más adecuadas en pacientes con riesgo quirúrgico elevado y divertículos menores de cinco centímetros, mientras que la cirugía abierta se considera mejor en pacientes menores de 60 años y divertículos de mayor tamaño, y las técnicas de endoscopia rígida para situaciones intermedias.

Frecuentemente, y dependiendo del tipo de sistema de corte utilizado, la hemorragia que se produce dificulta la identificación de las fibras musculares. La aspiración, el lavado, la aplicación de electrocoagulación y/o la colocación de clips hemostáticos ayudan al control del sangrado.

Es prudente que tras el corte quede un pequeño fondo de saco de dos a tres milímetros como margen de seguridad, sobre todo si no se identifican bien las fibras musculares durante la sección. Además, debe considerarse que es posible la repetición del procedimiento para completar la miotomía si esta ha sido incompleta y el paciente persiste sintomático.

Las figuras de 1 a 4 corresponden a un paciente de 57 años con diagnóstico de divertículo de Zenker. Se realizó tratamiento combinado endoscópico quirúrgico mediante diverticulotomía. Se colocó sonda nasogástrica para reperar la anatomía del sector. Se dispuso el diverticulotomo sobre el divertículo y se procedió a cortarlo con Ligasure. El paciente evolucionó favorablemente retomando vía oral y de alta hospitalaria en 24 horas.

Mucomiotomía con sistemas de exposición del septo: se pueden utilizar sistemas de asistencia, como capuchones o sobretubos, que ayudan a identificar, aislar el tabique y proteger las paredes anterior del esófago y posterior del divertículo.

Estos métodos facilitan la visión del tabique que contiene el músculo cricofaríngeo, mejoran las condiciones de la sección y probablemente reducen el número de complicaciones. Con este fin se han utilizado diferentes tipos de capuchones y sobretubos, pero el accesorio auxiliar que ofrece una mejor exposición del septo es el diverticuloscopio bivalvo de Devière. Se trata de un un sobretubo transparente blando, de unos 35 centímetros de largo por dos centímetros de diámetro, con dos valvas distales, una más larga anterior que se sitúa en el esófago y otra posterior que debe entrar en el divertículo.

Después de su colocación, este sobretubo deja separado y expuesto el tabique entre ambas estructuras. Una vez aislado y fijado el septo, se puede proceder al corte de este utilizando cualquiera de los diferentes sistemas de sección: bisturíes endoscópicos puntiformes (needle-knife), en gancho (hook–knife), con punta de cerámica (IT–knife) o bien sistemas de coagulación.

También se ha empleado instrumental de sección utilizado habitualmente en cirugía laparoscópica que se introduce en paralelo al endoscopio. Son sistemas que permiten el corte y sellado inteligente del tabique. Calculan la impedancia y características del tejido, y liberan energía por radiofrecuencia (LigaSure^R ) o ultrasonidos (bisturíes armónicos) para coagular, sellar y cortar eficazmente minimizando el riesgo de hemorragia.

No se han realizado estudios comparativos para determinar la eficacia y seguridad de estos diferentes sistemas de sección. Con las técnicas de endoscopia flexible se debe hacer un equilibrio entre incisiones relativamente cortas, que minimizan el riesgo de perforación a costa de un incremento de recurrencias, con incisiones más largas y profundas, que dejan menos divertículo residual, pero se acompañan de mayor riesgo de perforación.

En el DZ de gran tamaño puede suceder que tras la sección de la totalidad del músculo cricofaríngeo quede todavía una bolsa demasiado grande, manteniendo al paciente sintomático. En esta situación, alargar la incisión hacia el mediastino o repetir el procedimiento mediante sistemas de endoscopia flexible pueden comportar un riesgo significativo de perforación mediastínica. La utilización de grapadoras quirúrgicas mediante cirugía o endoscopia rígida probablemente sea lo más adecuado.

La mayoría de los estudios que analizan los resultados de esta técnica son retrospectivos, no comparativos y con seguimientos cortos, y muestran resultados comparables a las técnicas de cirugía abierta o endoscopia rígida. La eficacia, evaluada en términos de resolución de la clínica, oscila entre 79% y 100% de los casos. Las tasas de perforación oscilan entre 0% y 27% con técnicas de manos libres, entre 3% y 23% cuando se utilizan capuchones sin clips, entre 0% y 14% en las tres series en las que se ponen clips previos al corte y entre 0% y 13% cuando se coloca un diverticuloscopio.

La hemorragia se produce en el 0-23% de los casos en técnicas de manos libres, el 0-14% cuando se utilizan capuchones, el 0% cuando se colocan clips antes del corte y el 0-10% cuando se utiliza un diverticuloscopio.

Más importante es constatar la aparición de estas complicaciones dependiendo del tipo de sistema de corte utilizado: la mayoría de los estudios utilizan bisturíes puntiformes (needle-knife) y tienen una tasa de perforación hasta del 27% y de hemorragia del 0-23%. Cuando se utilizan bisturíes especializados, los porcentajes de hemorragia y perforación son 3% con bisturí en gancho (hook-knife). Con el IT-knife y las tijeras endoscópicas, no se describen casos de hemorragia ni de perforación, aunque los estudios incluyen un escaso número de pacientes.

Con los sistemas de coagulación como el gas argón plasma, hay entre 2,4-15% de perforaciones y 1,6% de hemorragias. Finalmente, en los sistemas que aplican bisturí armónico o bien sellado vascular por radiofrecuencia (Ligasure) las tasas de perforación son de 0% y del 3,1%, respectivamente, sin casos de hemorragia. La eficacia, en cuanto a resolución clínica de los síntomas y complicaciones relacionadas con el DZ, está entre 79% y 100%.

En resumen, se han desarrollado diversas modalidades de acceso y corte para el tratamiento del DZ, desde las técnicas quirúrgicas clásicas más invasivas, que requieren una mayor demanda de recursos, hasta las menos complejas que ofrece la endoscopia flexible. La cantidad de alternativas existentes refleja que ninguna muestra una superioridad clara sobre el resto y que en definitiva los medios disponibles en cada centro y la experiencia de los profesionales del equipo de salud terminan definiendo que estrategia de abordaje utilizar.