ECG normal del paciente con marcapasos

El objetivo de este artículo es realizar un breve y somero resumen de las características de los MP enfocándonos en su funcionamiento, así como reseñar algunas particularidades, que vistas en el ECG, pueden dar lugar a una confusión. Por último, mostraremos algunas situaciones donde efectivamente el MP puede tener un malfuncionamiento y en ese caso el paciente debe ser derivado al especialista.

Generalidades sobre los MP

Estos dispositivos consisten en el generador o MP propiamente dicho (contiene la pila, los circuitos con el software que regula su funcionamiento y los conectores de los cables), los cables o electrodos, que en los MP bicamerales consisten en un cable auricular que se coloca en la orejuela de la aurícula derecha, y un cable ventricular que se coloca de elección en el septum del ventrículo derecho.
Se accede a estas cavidades mediante la punción de la vena subclavia derecha y el marcapasos se coloca en un bolsillo que se crea entre la aponeurosis del músculo pectoral mayor y los tejidos más superficiales.

¿Cómo funciona un MP?

Hay tres elementos que son necesarios para su correcto funcionamiento.

• El generador
• Cable o electrodo
• El miocardio

Estos tres componentes forman un circuito eléctrico por donde circula la energía. Todo circuito necesita un polo negativo y un polo positivo. Por lo cual hablar de un MP “unipolar” es un término engañoso, ya que estrictamente no es posible.
Cuando hablamos de unipolar o bipolar en lo que se refiere a un MP, en realidad nos referimos a el o los polos que están presentes en el cable del MP.
Los cables unipolares (antiguos, porque ya no se fabrican) tienen solamente un polo en la punta del cable (cátodo) mientras que el polo positivo (ánodo) se encuentra en la carcasa metálica que forma parte del generador del MP.
Los cables actualmente son todos bipolares, eso quiere decir que tienen los dos polos. El cátodo se encuentra en la punta y el ánodo unos milímetros más proximales. Igualmente, mediante el programador del marcapasos se puede seleccionar un modo de estimulación bipolar o unipolar.
En el trazado electrocardiográfico, cada estimulo eléctrico liberado por el MP se ve como un artefacto que está inmediatamente antes de la despolarización miocárdica (que puede ser una onda P u R según donde se encuentre el cable).
Cuando la estimulación se realiza en modo unipolar, este artefacto es grande y sencillo de identificar, esto se da por la disipación de la energía a través del tórax, a medida que la corriente eléctrica viaja del polo positivo (que se encuentra en la punta del cable) al polo negativo (la carcasa del marcapasos).
En cambio, en el modo de estimulación bipolar, este artefacto es mucho más pequeño y es frecuente que no sea posible visualizarlo por que la distancia que tiene que viajar el impulso eléctrico desde el cátodo hacia el ánodo es de escasos milímetros.

¿Es fácil identificar si un paciente esta estimulado?

En general sí, sobre todo si hablamos de la estimulación ventricular. El estimulo previo al QRS en general es visible y el complejo generado es ancho y con morfología similar al de un BCRI. Esto puede presentar algunas variantes dependiendo en que sector del VD esté colocado el cable.
Tradicionalmente el cable ventricular se colocaba en el ápex del VD, lo que generaba un QRS estimulado con morfología similar al de un BCRI con ondas R ausentes o muy pequeñas de V4 a V6.
Con el paso de los años se vio que la estimulación apical, en un porcentaje nada despreciable de pacientes, podía generar una marcada caída de la FEVI y falla cardíaca, por lo que se empezó a estimular el VD desde el septum (habitualmente septum medio).
La estimulación septal genera un cambio en los QRS estimulados, dado que cambia el eje de activación. Así vamos a encontrar ondas R en las precordiales izquierdas.
La identificación de la estimulación auricular es diferente, ya que habitualmente es difícil de identificar el artefacto a menos que el modo de estimulación sea unipolar. Tenemos que sumarle que el cable auricular habitualmente se coloca en la orejuela que se encuentra cercana al sitio de origen de los impulsos sinusales, por lo cual la onda P estimulada va a ser muy similar a la onda P sinusal.

Modos de estimulación, siglas y nomenclatura de los MP

Seguramente todos estamos acostumbrados a escuchar o leer que los MP se programan en modo AAI, VVI, DDD, etc. Pero ¿qué quiere decir esto? Estas siglas corresponden a la nomenclatura internacional que se usa para identificar el modo de programación de los dispositivos. La primera letra hace referencia a la cámara del corazón que se puede estimular, la segunda letra hace referencia a la cámara que se puede censar, la tercera hace referencia al tipo de respuesta que el dispositivo va a tener en caso de censar actividad propia, la cuarta letra refiere a la capacidad de ajustar la frecuencia de estimulación a la actividad física y la quinta letra hace referencia a la capacidad de variar en sitio de estimulación en la cámara.

Estimulación unicameral ventricular

La estimulación ventricular asincrónica, la cual implica que no tiene capacidad de censado del ritmo propio del paciente, fue históricamente la primera modalidad (el censado consiste en que el dispositivo puede detectar la actividad eléctrica intrínseca, esto es fundamental para no generar un estímulo innecesario). Luego se desarrollaron los marcapasos con capacidad de censadolo, que permite detectar la presencia de un QRS del paciente. La estimulación de tipo VVI (estimula ventrículo, censa ventrículo y se inhibe frente a la actividad eléctrica espontánea del paciente) consiste en una estimulación básica a una frecuencia determinada (60 cpm, por ejemplo) permanente, a menos que el paciente presente ritmo propio que esté por encima de esa frecuencia. Existen algoritmos que permiten detectar si el paciente tiene ritmo propio a una frecuencia menor de la programada (lo vemos más adelante).

Estimulación unicameral auricular

Este modo de estimulación se pensó en un principio para pacientes con enfermedad del nodo sinusal y con una conducción del NAV intacta, por lo cual la sola estimulación auricular en AAI sería suficiente. Esta estrategia nunca tuvo una aceptación total, ya que el riesgo acumulativo de desarrollar un trastorno de la conducción AV es del 1% anual, por lo que la tendencia desde hace muchos años es colocar directamente un MP bicameral.

Estimulación bicameral

Es el modo de estimulación más usado actualmente. Se coloca un cable en la aurícula derecha y uno en el VD que permiten el censado y la estimulación de ambas cámaras. El gran aporte de este modo de estimulación es que permite sincronizar la estimulación auriculoventricular, o sea generar un intervalo PR estimulado adecuado para el paciente (llamado habitualmente “retardo AV”).
En pacientes con bloqueo AV y una función sinusal normal, vamos a encontrar que la mayor parte del tiempo el MP está censando las ondas P del paciente y estimulando el ventrículo según el retardo AV programado (que en el programador del marcapasos veríamos como As “atrial sensing” – Vp “ventricular pacing”). En cambio, en pacientes con disfunción sinusal y conducción AV conservada (como vimos anteriormente) nos vamos a encontrar con una aurícula estimulada la mayor parte del tiempo, seguido de un QRS propio del paciente (Ap “atrial pacing” – Vs “ventricular sensing”).
Existe un modo de estimulación que se encuentra en un lugar intermedio entre la estimulación unicameral y bicameral. Consiste en un cable que se implanta en el VD, pero en el sector del cable que pasa por la aurícula tiene un electrodo que permite censar la actividad auricular y programar la estimulación ventricular en función de eso. El modo de estimulación VDD, muy usado en una época, actualmente se implanta poco en nuestro país.
La cuarta letra de la nomenclatura de los MP hace referencia a la capacidad del dispositivo de tener respuesta de frecuencia adaptativa, esto quiere decir que si el paciente comienza a realizar cualquier actividad que requiera un mayor gasto cardíaco, el marcapasos podrá aumentar la frecuencia de estimulación. Se han desarrollado varias maneras de lograr esto, el método más comúnmente incorporado es la presencia de acelerómetro en el MP, lo que permite detectar los movimientos.

Todo es cuestión de tiempo

El funcionamiento de un marcapasos moderno está regido por una compleja secuencia de reglas y algoritmos que pueden llegar a ser un dolor de cabeza para cualquier médico, pero en la base de toda esta complejidad encontramos una única variable: el tiempo.
Ciertos intervalos de tiempo básicos, de los cuales vamos a resumir los más importantes, son los responsables de regular el funcionamiento de un MP.
Estos son el intervalo de frecuencia mínimo, que a su vez está dividido en dos zonas que son el retardo auriculo-ventricular (RAV) y el intervalo ventrículo-auricular (IVA), el RAV, es el doble del segmento PR intrínseco del paciente, aunque puede ser terminado prematuramente por un QRS propio (al censar un QRS propio el MP se inhibe y no genera un estimulo ventricular). El IVA se subdivide en el periodo refractario auricular post ventricular (PVARP) y en el intervalo de seguimiento auricular y el PVARP está diseñado para evitar el censado inapropiado de los QRS u ondas P retrogradas que sean captadas por el cable auricular.

Atención: en el próximo capítulo abordaremos el reconocimiento del normal funcionamiento del MP por medio del ECG y cuándo debemos sospechar que efectivamente el MP tiene un mal funcionamiento (falla de captura y de censado).

Bibliografía

Interpreting the Normal Pacemaker Electrocardiograph. Harry G. Mond, OAM, MD, PhD, FRACP, FACC, FCSANZ, FHRS a,b*
a – Q1 Department of Cardiology, The Royal Melbourne Hospital, and University of Melbourne, Melbourne, Vic, Australia. b – Cardioscan Pty Ltd, Melbourne, Vic, Australia.
Potential misinterpretations related to artificial pacemaker signals generated by electrocardiographs
Journal of Electrocardiology – Volume 48, Issue 4, July–August 2015, Pages 717-720

Dr. Federico Machado

Médico especialista en Cardiología
Instructor en Resucitación Cardíaca
Consejo Regional Este del Colegio
Médico del Uruguay