Embarazo y lactancia en pacientes trasplantadas hepáticas ¿qué debemos saber?

En las últimas décadas el número de pacientes con Trasplante de Órgano Sólido (TOS) ha ido en aumento, siendo un porcentaje significativo de ellos mujeres en edad reproductiva con deseo concepcional. Esto es un desafío en términos de fertilidad, debido al uso de drogas inmunosupresoras para prevenir el rechazo del injerto y el momento óptimo del embarazo en el postrasplante.  

El asesoramiento por un equipo médico multidisciplinario que incluya obstetra y hepatólogo con experiencia es esencial, y existe la necesidad de generar evidencia para lograr protocolos de actuación en estos casos.

El embarazo en una paciente con Trasplante Hepático (TH) se considera de mayor riesgo por la mayor incidencia de complicaciones materno-fetales, las cuales se pueden prevenir estableciendo conductas preconcepcionales adecuadas.

Dentro de las intervenciones se destacan: pesquisa de enfermedades infecciosas y comorbilidades, asesoramiento sobre el tratamiento inmunosupresor adecuado y la monitorización estricta del rechazo del injerto, ente otros eventos de vital importancia.  

Generalmente el embarazo no tiene un impacto negativo en la función del injerto hepático, sin embargo, existe evidencia de mayor riesgo de retardo del crecimiento intrauterino, parto de pretérmino, hipertensión/preeclampsia y diabetes gestacional. 

Por lo tanto, la planificación familiar es fundamental y se recomienda un asesoramiento adecuado tanto en el pre como en el postrasplante.

A continuación, se analizarán una serie de puntos fundamentales para optimizar la información disponible en el abordaje de este tipo de pacientes.

¿Cuáles son los métodos anticonceptivos recomendados en pacientes trasplantadas?

Los métodos de barrera son recomendados debido a la ausencia de interacciones medicamentosas y la prevención adicional de la mayoría de las infecciones de trasmisión sexual. Sin embargo, la tasa de fallo de los preservativos en la población general llega al 18%. El capuchón cervical o diafragma es menos efectivo.

Los Dispositivos Intrauterinos (DIU) son métodos anticonceptivos eficaces y reversibles. Aquellos no hormonales como la T de cobre y aquellos con levonogestrel, están dentro de los métodos anticonceptivos más efectivos (tasa de fallo < a 1% en la población general). Se pueden utilizar en mujeres trasplantadas con la misma eficacia que en las no trasplantadas y sin mayor riesgo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

Los métodos hormonales son considerados seguros en mujeres con función del injerto estable. Para definir el mejor método hormonal, es importante considerar el nivel estrogénico del anticonceptivo, las interacciones con los inmunosupresores y las condiciones médicas de la paciente.

Los Contraceptivos Hormonales Combinados (CHC) son aquellos que contienen estrógenos y progestina. Estos agentes son metabolizados por la citocromo P450, por lo que aquellos fármacos que induzcan su actividad pueden disminuir la eficacia anticonceptiva. Estos deben ser evitados en mujeres con función del injerto alterada ya que los estrógenos pueden empeorar la hipertensión y predisponer a trombosis.

Los CHC incluyen las píldoras anticonceptivas, el parche transdérmico y el anillo vaginal, todos con una tasa de fallo del 9% en la población general. No existen estudios controlados que evalúen los efectos adversos en pacientes trasplantadas.

Existen también contraceptivos hormonales solo con progestina. Las píldoras anticonceptivas pueden ser seguras en mujeres con función del injerto alterada y no se asocian con mayor riesgo de HTA o trombosis. La tasa de fallo es también del 9 % pero requiere una adherencia más estricta ya que se debe tomar en el mismo horario cada día.

El implante subcutáneo que contiene solo progestina es altamente efectivo y es el que tiene menor tasa de fallo de los agentes hormonales (<0,05%). Este no se asocia con pérdida mineral ósea, pero no hay estudios que evalúen su uso en mujeres trasplantadas. El depósito de acetato de medroxy-progesterona se administra cada tres meses vía subcutánea. Se destaca su efecto sobre la desmineralización ósea aditivo al de los glucocorticoides, además puede generar una injuria hepática inducida por drogas con patrón colestásico, por lo que se desaconseja su uso en mujeres trasplantadas.

Los métodos anticonceptivos de emergencia son eficaces después de las relaciones sexuales, pero no son recomendados como estrategia de anticoncepción de larga data.

La esterilización quirúrgica puede estar recomendada en aquellas pacientes que no desean un futuro embarazo 

¿Cuáles son las condiciones favorables y el tiempo óptimo de concepción luego del trasplante?

Cerca del 50% de las pacientes en lista de espera para TH presentan amenorrea secundaria a la enfermedad hepática progresiva, debido sobre todo a alteraciones en el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal.

La mayoría de las mujeres ovulan en los siguientes meses postrasplante y presentan ciclos menstruales regulares en el primer año luego del mismo, resaltando la importancia del consejo preconcepcional durante el pre y los primeros meses postrasplante.

En presencia de una función del injerto y niveles de inmunosupresores estables y ausencia de hipertensión preconcepcional, los resultados del embarazo suelen ser favorables.

La Sociedad Americana de Trasplante determina en consenso diferir el embarazo por lo menos un año luego del TOS. Retrasar el embarazo ayuda a asegurar una función del injerto estable, menor riesgo de rechazo, utilización de menores niveles de inmunosupresión, así como el menor riesgo de complicaciones infecciosas y una recuperación post operatoria adecuada.

Según las Guías Europeas, se recomienda un intervalo entre el TH y concepción de uno a dos años, y en pacientes trasplantadas por Hepatocarcinoma (HCC), un período mínimo de tres años.

Se debe tener en cuenta al momento de planificar un embarazo la no existencia de rechazo durante el año previo a la concepción, niveles de bilirrubina, transaminasas y función del injerto normales y estables, la no evidencia de infecciones agudas que puedan afectar el crecimiento y desarrollo del feto y el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento en dosis estables con fármacos no teratogénicos.

¿Cuáles son los inmunosupresores disponibles y cuales están indicados durante el embarazo?

Los inmunosupresores (IS) son necesarios para evitar el rechazo del injerto. En situaciones especiales como el embarazo se debe tener especial precaución en su elección dado que algunos pueden ser teratogénicos para el feto.

La mayoría de los IS atraviesan la placenta materna, con un extenso metabolismo de primer paso hepático fetal, observándose concentraciones menores que en mujeres no embarazadas de algunos de estos fármacos (por ejemplo, tacrolimus, ciclosporina y micofenolato).

Sin embargo, el beneficio de la terapia inmunosupresora es mayor que el riesgo en aquellos fármacos que generalmente se consideran seguros durante el embarazo según la evidencia disponible, por lo cual la mayoría de las embarazadas trasplantadas tendrán hijos sanos y saludables.

Como concepto esencial se recomienda el mantenimiento de la inmunosupresión habitual con la mínima dosis necesaria para evitar el rechazo y de ser necesario cambiar a un IS que no sea teratógeno en el embarazo. De esta manera se evitan potenciales efectos adversos en la madre y el feto.

Los niveles de estos fármacos deben ser monitorizados y ajustados en función de los cambios fisiológicos del embarazo y la función del injerto y así evitar niveles superiores o inferiores a los necesarios debido a los cambios fisiológicos durante el embarazo.

Esa variación puede estar vinculada a cierto estado de hiperemesis en el primer trimestre que disminuye sus niveles plasmáticos, mientras que en el segundo y tercer trimestre se puede requerir un aumento de dosis para lograr valores estables dado el aumento de masa corporal y la capacidad metabólica del feto.

A continuación, analizaremos los distintos grupos de inmunosupresores disponibles y la evidencia de su uso durante el embarazo.

• Inhibidores de la calcineurina o anti-calcineurínicos (ACN): son la piedra angular en la inmunosupresión en trasplante y son usualmente utilizados durante el embarazo. No se evidenció aumento del riesgo de malformaciones fetales respecto a la población general con ciclosporina ni con tacrolimus.

Ciclosporina: aunque atraviesa la barrera placentaria no existe evidencia de efecto teratogénico en humanos. De acuerdo con los datos obtenidos del Registro Nacional de Embarazo en Trasplante, la incidencia de malformaciones fue de 4.9%, la cual no difiere de la registrada en la población general de los Estados Unidos (3%-5%). El registro aporta el dato de que la ciclosporina está asociada con mayores tasas de preeclampsia, hipertensión arterial e injuria renal en relación con el tacrolimus. 

                                                            

Tacrolimus: diversos estudios demuestran que su utilización es un factor predictor independiente para el desarrollo de diabetes gestacional, con mayor incidencia que con ciclosporina. Los datos obtenidos del Registro Nacional de Embarazo en Trasplante reportan una incidencia de malformaciones del 4.2%, similar a la población general. Este registro evidenció una menor tasa de rechazo y de pérdida del injerto con tacrolimus (5% y 6%) respecto a ciclosporina (8-10% y 2-8%).

Para ambos IS debe monitorizarse la función renal y dosificar los niveles plasmáticos, debido a la variabilidad de sus concentraciones por los factores mencionados previamente. Durante el embarazo las enzimas de la citocromo P450 hepática pueden estar inhibidas pudiendo aumentar los niveles de tacrolimus en sangre.

• Glucocorticoides (GC): los glucocorticoides de acción corta prednisona, prednisolona y metilprednisolona atraviesan la placenta y son metabolizados por la 11 hidroxigenasa placentaria, pero la exposición del feto es aproximadamente del 10% de la dosis materna.

Además de su uso como inmunosupresores, se utilizan de rutina en ciertas enfermedades maternas y también como inductor de la maduración pulmonar fetal.

De acuerdo con la FDA, hasta el momento no hay evidencia de que la prednisona ni la metilprednisolona sean teratogénicos en humanos, catalogándola como categoría de riesgo B por la FDA.

Además de las complicaciones asociadas a los esteroides que se observan en todos los pacientes, durante el embarazo se asocian a mayor riesgo de hipertensión, diabetes, osteopenia e infecciones. Estas complicaciones son dosis dependiente. El riesgo de infecciones con dosis menores a 10 mg día es razonablemente bajo. Siempre deben asociarse con suplementos de calcio y vitamina D.

En caso de que el paciente esté recibiendo prednisona y deba someterse a cirugía de emergencia, cesárea o trabajo de parto prolongado, se debe indicar una “dosis de estrés” de hidrocortisona, con monitorización estricta del recién nacido para pesquisar insuficiencia suprarrenal e infecciones.

• Anti-proliferativos:

Azatioprina

Es convertida a mercaptopurina (6-MP) y luego lisada enzimáticamente en sus metabolitos activos las tioguaninas. Cruza la barrera placentaria y si bien no se considera teratogénica en humanos, su riesgo oncogénico plantea dudas en su utilización durante el embarazo. Puede ocasionar cierto incremento del riesgo de malformaciones congénitas, específicamente defectos septales ventriculares y/o auriculares, principalmente si el feto estuvo expuesto desde el inicio del embarazo a esa droga. Otro efecto para tener en cuenta es la leucopenia neonatal grave y la trombocitopenia y el retardo en el crecimiento intrauterino. Algunos de los efectos adversos pueden ser dosis dependiente.

Si bien es considerada categoría D por la FDA, su utilización durante el embarazo está en revisión y por ejemplo en ciertos escenarios como el trasplante renal, cardíaco, uterino e incluso hepático en mujeres con hepatitis autoinmune podría ser utilizada.

Algunas guías disponibles acerca del manejo de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas sugieren que la azatioprina puede ser utilizada durante el embarazo para el tratamiento de éstas.

Según un artículo de salud reproductiva en mujeres luego de un trasplante de órgano intraabdominal publicado en 2018, el parto de pretérmino y la restricción en el crecimiento intrauterino se asocia a las comorbilidades maternas más que a un efecto adverso de la droga. Así mismo, en un estudio de 69 pacientes que realizaron el switch a azatioprina al menos seis semanas previas a la concepción, no mostró mayor riesgo de aborto espontáneo ni malformaciones respecto a aquellas pacientes que no hicieron el cambio.

Respecto a la planificación familiar, el uso de azatioprina es aceptable en aquellas pacientes que buscan un embarazo. Si bien los datos de su uso en los hombres que la utilizan son limitados, la información disponible no muestra impacto negativo en la fertilidad o en los embarazos de sus parejas cuando esta fue utilizada en los tres meses previos a la concepción.

 Productos del Ácido Micofenólico

La tasa más alta de complicaciones fetales se ha observado tanto con el micofenolato de mofetilo como con el micofenolato sódico con cubierta entérica. Se han evidenciado efectos adversos graves: aborto en el primer trimestre y diferentes malformaciones a nivel de oídos, extremidades, corazón, esófago o riñones.

Con menor frecuencia se han descrito alteraciones en el tracto oral superior como labio leporino y paladar hendido. La tasa de malformaciones evidenciadas fue de aproximadamente 24%. La FDA los clasifica como un fármaco categoría D en el embarazo.

Las pacientes que estén bajo este IS deben cambiarlo previo a la concepción, idealmente al menos 12 semanas antes de la misma.

Si bien a la fecha no hay registro de malformaciones fetales en hijos de padres que recibían micofenolato al momento de la concepción, se recomienda valorar el riesgo-beneficio de recibir esta droga al momento de planificar un embarazo con sus parejas.

• Inhibidores de la rapamicina (mTORi): tanto Everolimus como Sirolimus podrían determinar daño fetal por lo que están contraindicados en el embarazo, siendo considerados categoría C por la FDA. Deben discontinuarse al menos 12 semanas antes del intento de concepción y cambiar a un ACN durante el embarazo.

Resumiendo, el micofenolato y los mTORi (sirolimus y everolimus) están contraindicados durante el embarazo, debiendo suspenderse 12 semanas previas al intento concepcional, sustituyéndolos por ACN y/o corticosteroides. En cuanto a la azatioprina debe realizarse un balance individual de acuerdo con el riesgo inmunológico de la paciente.

Es de vital importancia asesorar a las pacientes sobre las implicancias de adherirse al régimen IS prescrito, explicando que al disminuir la dosis o abandonar el tratamiento se corre el riesgo de rechazo de injerto.

Se utilizarán las dosis más bajas posibles, pero suficientes para evitar la ocurrencia de rechazo, disminuyendo así los posibles efectos adversos sobre el binomio materno-fetal.

Se requiere una estricta monitorización de los niveles plasmáticos de los IS dada la posible variación en la concentración de estos debido a los cambios fisiológicos durante el embarazo.

¿Cuál es la evidencia disponible respecto a la inmunosupresión y la lactancia?

La lactancia tiene beneficios substanciales para la madre y para el niño. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan lactancia exclusiva en los primeros seis meses de vida, y continuar con el amamantamiento junto con otros alimentos que complementen la alimentación hasta los dos años o más, mientras madre e hijo lo deseen.

Los beneficios para el niño incluyen un menor riesgo de asma, obesidad, diabetes tipo 1, enfermedad grave de las vías respiratorias inferiores, otitis media aguda, síndrome de muerte súbita del lactante, infecciones gastrointestinales y enterocolitis necrotizante.

Las madres que amamantan tienen un menor riesgo de cáncer de mama, cáncer de ovario, diabetes tipo 2 e HTA. En el escenario del trasplante, las madres que eligen la lactancia están en aumento.

La AAP aconseja tanto a personal de salud como a la población de madres lactantes consultar la base de datos on line LactMed (Drugs and Lactation Database) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/). Esta base de datos está mantenida por la Biblioteca Nacional de Medicina y el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y utiliza registros actualizados y revisión de literatura para proveer información acerca de la farmacocinética y garantizar recomendaciones seguras.

Otra base de datos recomendada por ser fácilmente accesible, actualizada y en idioma español es e-lactancia ( http://www.e-lactancia.org/), de la Asociación para la Promoción e investigación científica y cultural de la Lactancia Materna (APILAM). Utiliza una escala colorimétrica que agiliza la interpretación del texto.

La exposición a inmunosupresores en la leche materna es menor que durante el embarazo.   

La AAP siempre consideró seguros los corticoides y data actualizada, tanto en LactMed como en e-lactancia apoyan su uso durante la lactancia. Se excretan en leche materna en cantidades no significativas y no se han reportado efectos adversos en lactantes de madres que utilizaban cualquier tipo de corticoides durante la lactancia. Si se ingiere a dosis altas (mayores a 20 mg de prednisona) se sugiere esperar tres a 4cuatro horas después de la ingesta para reanudar la lactancia, con el fin de disminuir la cantidad de glucocorticoides en la leche materna.

Tanto el tacrolimus como la ciclosporina presentan una excreción clínicamente insignificante a la leche materna debido a su elevado peso molecular y alta fijación a proteínas. No se han reportado problemas de desarrollo ni inmunológicos en lactantes cuyas madres los tomaban, por lo que diversas sociedades médicas y consensos de expertos consideran seguro su uso durante la lactancia.

La Azatioprina también se considera segura, con evidencia que surge del escenario del trasplante y de pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. No se han observado problemas infecciosos ni otros en lactantes cuyas madres la tomaban, ni a corto ni a largo plazo. Con dosis de hasta 200 mg día se encuentra muy escasa cantidad de metabolitos activos en la leche materna o la sangre del recién nacido. Las concentraciones más altas de Azatioprina en la leche materna se encuentran a la una a dos horas luego de su ingesta. Se minimiza aún más la exposición si se puede esperar cuatro horas para amamantar tras la última dosis. La mayoría de las sociedades médicas, expertos y consensos de expertos consideran seguro el uso de esta medicación durante la lactancia.

Respecto al Micofenolato, no encontramos datos publicados sobre su excreción en leche materna. Sus datos farmacocinéticos (amplio volumen de distribución y alto porcentaje de fijación a proteínas) hacen poco probable el paso a leche materna de cantidades significativas, y no se han reportado problemas en pequeñas series de lactantes cuyas madres lo tomaban. Sin embargo, hasta conocer más datos publicados sobre este fármaco en relación con la lactancia, son preferibles alternativas conocidas más seguras, por lo cual diversas sociedades médicas y consensos de expertos no recomiendan su uso durante la lactancia, especialmente en el periodo neonatal y pretérminos.  

En cuanto a los mTORi (sirolimus y everolimus) no encontramos datos publicados en relación con la lactancia. Sus datos farmacocinéticos (peso molecular algo elevado, pero baja fijación a proteínas) hacen probable el paso moderado a leche. Hasta no tener más datos es prudente esperar unas cinco vidas medias a volver a amamantar tras la última dosis (150 horas, seis a siete días). Dada la ausencia de datos, son preferibles alternativas conocidas más seguras, por lo cual diversas sociedades médicas y consensos de expertos no recomiendan su uso durante la lactancia particularmente en el periodo neonatal y en pretérminos.  

¿Qué otros fármacos deben tenerse en cuenta al momento del embarazo?

Es importante recordar el cambio previo al embarazo, o lo más temprano posible durante el curso de este, de drogas antihipertensiva del grupo de los diuréticos e inhibidores de la de la ECA a alfa-metil dopa en monodroga, con el agregado de labetalol de ser necesario. Se recomienda también el switch de antidiabéticos orales a insulina.

¿Cuáles son los cuidados necesarios durante embarazo y el parto o cesárea?

Las embarazadas con TH requieren un seguimiento y monitoreo estricto por parte del equipo de trasplante.

Se debe realizar un screening de infecciones intercurrentes, HTA (presente en 27.2%), y diabetes gestacional, así como una monitorización estricta de la función renal, dado que estas comorbilidades son frecuentes y responsables de las complicaciones materno-fetales.

Del mismo modo y como ya fue analizado, la optimización de la terapia inmunosupresora constituye un desafío para el equipo tratante.

El seguimiento obstétrico periódico, que incluya a partir de las 24 semanas de edad gestacional análisis de laboratorio completo más valoración de parámetros vitales fetales y screening con doppler de arteria umbilical y arteria renal es fundamental, dado el aumento en el riesgo de preeclampsia en estas pacientes (21.9 %) y de retardo del crecimiento intrauterino.

Otras condiciones para controlar son la anemia y el metabolismo de la vitamina D.

Hipertensión arterial: la HTA es estadísticamente más frecuente en pacientes embarazadas con TH (30%) respecto a gestantes no trasplantadas (9%), con mayores tasas de complicaciones tanto maternas como fetales.

El efecto de los IS (principalmente ACN) contribuyen a la misma, así como la tasa de filtrado glomerular inicial (TFG), ya que cuando la misma es <60 ml/min/1.73 m2 (estadios CKD III-V) se asocia con HTA post-TH. A su vez la propia HTA pregestacional es un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.

El tratamiento de elección, al igual que en gestantes con HTA no trasplantadas, es la alfametildopa.

Diabetes gestacional: la DG afecta a 5 % de las embarazadas con TH y su origen es multifactorial. Es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia. Algunos fármacos IS como los ACN pueden favorecer el desarrollo de diabetes “de novo” post-TH previo al embarazo, así como también DG. La pesquisa de esta debe realizarse a la semana 16-18 de edad gestacional mediante una PTOG.

Enfermedad renal crónica (ERC): su etiología es multifactorial, y está vinculada al efecto de ciertos IS (principalmente ACN) y a las comorbilidades de la gestante (diabetes e HTA). Determina un mayor riesgo para el desarrollo de eventos adversos materno-fetales como preeclampsia, HTA gestacional, parto de pretérmino y muerte perinatal.

Infecciones: las embarazadas con TH tienen especial susceptibilidad para el desarrollo de infecciones debido a su estado inmunitario influenciado por los IS y por el propio embarazo.

Existe una mayor tasa de infecciones tanto virales, como bacterianas, fúngicas y parasitarias, así como mayor tasa de complicaciones vinculadas a las mismas.

Se debe tener especial cuidado en los fármacos a utilizar, ya que los mismos no deberían interactuar con los IS ni dañar el feto. Se realiza especial énfasis en la familia de los macrólidos, especialmente la claritromicina, dado que puede ser causa de aborto, además de aumentar los niveles plasmáticos de ciclosporina y de tacrolimus, con aumento del riesgo de injuria renal aguda y neurotoxicidad por ACN.

Con respecto a las infecciones virales, la familia correspondiente al grupo herpes (CMV, EBV y VVZ) cobra vital relevancia en mujeres embarazadas con trasplante de órgano sólido. La reactivación de éstas, sobre todo en pacientes inmunosuprimidas, puede generar varias enfermedades sintomáticas, daño del injerto y malformaciones fetales, destacando en estos dos últimos escenarios principalmente al CMV. Por esta razón se recomienda establecer un protocolo de terapia anticipada para la identificación oportuna de la infección.

Anemia: la anemia ferropénica es común en las pacientes embarazadas, pero aún más en aquellas con TH.

Algunos IS utilizados en el post-TH tienen efecto antiproliferativo sobre los glóbulos rojos (por ejemplo, azatioprina y micofenolato), además aquellas embarazadas que asocian ERC no son capaces de mantener niveles óptimos de hemoglobina dada la disminución en la síntesis de eritropoyetina endógena.

En pacientes con trasplante renal se recomienda mantener niveles de hemoglobina entre 10-12 g/dl por lo cual estos valores pueden extrapolarse al escenario del TH. Para lograr este objetivo se utilizan suplementos de hierro y agentes estimulantes de la eritropoyetina.

Déficit de vitamina D: es un problema a nivel mundial que se observa con mayor frecuencia en aquellas embarazadas con antecedentes de TH, principalmente en el tercer trimestre cuando aumentan considerablemente las demandas de calcio. El déficit ocurre en torno al 5-50% de las gestantes y en 10-56% de los lactantes, a pesar del uso generalizado de vitaminas prenatales, ya que esa suplementación es inadecuada para mantener niveles normales de vitamina D (≥32 ng/ml).

Los niveles objetivo de vitamina D en gestantes con TH no difieren de los requeridos en las embarazadas no trasplantadas, siendo las dosis necesarias variables de acuerdo con la magnitud del déficit. Mantener niveles adecuados disminuye el riesgo de complicaciones materno-fetales. Los niveles subóptimos se han relacionado con preeclampsia, bajo peso al nacer, hipocalcemia neonatal, déficit de crecimiento postnatal, fragilidad ósea, aumento de la incidencia de enfermedades autoinmunes en el recién nacido y alteraciones en la función endotelial.

¿Cuáles son los resultados generales en la concepción postrasplante?

La mayor parte de la evidencia disponible en cuanto a resultados de embarazos en trasplantes de órganos sólidos proviene del trasplante renal, aunque existen diversos estudios que compararon retrospectivamente estos resultados con los obtenidos en TH.

En el grupo de gestantes con TH se evidenció mayor número de recién nacidos vivos, menor cantidad de pérdidas fetales (incluyendo abortos espontáneos, terapéuticos, y embarazos ectópicos), menor cantidad de cesáreas, mayor peso al nacer y menores tasas de parto de pretérmino.

El riesgo de rechazo en el postparto es de aproximadamente 10 %, sin embargo, la pérdida del injerto en asociación directa con el embarazo es rara. El seguimiento estricto y eventual aumento de dosis de inmunosupresores es fundamental.

¿Cuáles son las complicaciones obstétricas?

Las complicaciones obstétricas descriptas con mayor frecuencia en pacientes con TH son las siguientes: embarazo ectópico (0.4%), aborto espontáneo (15-20%), muerte fetal (0.9%), parto de pretérmino (30-48%), cesárea (25-45%), y retardo del crecimiento intrauterino (0.1-1.6%). El antecedente de TH no debe influir en la vía de finalización del embarazo, y no es indicación “per se” de cesárea.

Las principales complicaciones maternas en orden de frecuencia son: HTA (17-40%), preeclampsia (20-24%), DG (2-13%), rechazo mediado por células T (2-11%), pérdida de injerto dentro de los dos años (2-8%), trombocitopenia, reactivación de infecciones, recurrencia de hepatocarcinoma (HCC) y trombosis venosa.

Debe destacarse que en la bibliografía analizada no se reportaron muertes maternas durante el embarazo ni en el período postparto temprano, aunque durante el seguimiento se evidenciaron muertes por recurrencia de HCC y rechazo crónico con disfunción del injerto. La recidiva del HCC como complicación del embarazo sería atribuible al crecimiento de este por parte de la estimulación estrogénica y la inmunotolerancia relacionada con el embarazo.

Dado que el embarazo es un estado protrombótico adquirido, existe riesgo de fenómenos trombóticos, particularmente en las embarazadas con TH a nivel de las venas suprahepáticas, constituyendo el denominado síndrome de Budd-Chiari (SBC). El SBC que ocurre en el embarazo (15% del total de los SBC) tiene una presentación clínica frecuentemente fulminante, con elevada mortalidad. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con SBC no embarazadas, las gestantes tienen contraindicado el uso de antagonistas de la vitamina K. En contraste con lo que sucede a nivel de las venas suprahepáticas, la obstrucción aguda de la vena porta es una excepción en el embarazo.

                                                         

                                                        

¿Cuáles son las complicaciones fetales?

Como concepto general, el embarazo en pacientes con TH tiene mayor riesgo de complicaciones fetales, pero sin mayor riesgo de malformaciones. Las malformaciones congénitas ocurren con similar frecuencia (3%) que en la población general

Dentro de las complicaciones fetales se destacan la infección congénita por CMV vinculado a su reactivación por los IS, y las infecciones perinatales por el virus de la hepatitis B y C. Por lo tanto, la Sociedad Americana de Trasplante aconseja que las pacientes con TH pospongan el embarazo al menos un un año post-TH para estabilizar las funciones del injerto y la dosificación de la inmunosupresión. Apoyando este planteo existen varios estudios que evidencian que, a mayor intervalo entre el trasplante y la concepción, menor es el riesgo de complicaciones y por ende mejores resultados.

Conclusiones

La mayoría de las mujeres trasplantadas hepáticas en edad reproductiva recobran la fertilidad, lo cual puede ocurrir semanas a meses posterior a la cirugía. El embarazo en este escenario es considerado de alto riesgo, con mayor probabilidad de desarrollo de diabetes, hipertensión y preeclampsia. De todas formas, la mayoría de las trasplantadas tendrán hijos saludables.

Una correcta planificación familiar en un tiempo óptimo luego del trasplante, con un asesoramiento preconcepcional adecuado y un seguimiento por un equipo multidisciplinario, asegura los mejores resultados para el binomio materno-fetal.

Los fármacos inmunosupresores deben ser aquellos que no dañen al feto y en las mínimas dosis necesarias para prevenir el rechazo del injerto, y estos deben ser monitoreados debido a la variabilidad de sus niveles vinculados a los cambios fisiológicos durante el embarazo. El antecedente de TH no debe influir en la vía de finalización del embarazo, y no es indicación “per se” de cesárea.

La lactancia materna se recomienda dado los beneficios que conlleva tanto para la madre como para su hijo y el vínculo entre ambos.

El riesgo de rechazo después del parto es de aproximadamente 10 %, sin embargo, la pérdida de órganos en asociación directa con el embarazo es rara. La mayoría de los embarazos en receptoras de trasplantes es seguro y sin complicaciones. Se destaca que aún no existen pautas sólidas sobre el tratamiento de embarazadas después de trasplante hepático, no existiendo todavía ensayos clínicos controlados .