A pesar de los 4.000 años de historia del uso del cannabis medicinal y su uso empírico en afecciones del tracto digestivo para tratar múltiples síntomas como el dolor abdominal, la gastroenteritis, la diarrea, las náuseas y vómitos, no hay al presente demasiados estudios en humanos que lo demuestren. Sin embargo, hay muchísimas personas a nivel mundial con estas enfermedades que usan cannabinoides para mejorar su sintomatología digestiva y lo logran. Por esto es que nos parece importante conocer cuáles son las bases de esa mejoría y qué es lo que se ha visto en estudios preclínicos, en investigación en animales y en humanos.
La explicación de porqué se da esa respuesta en personas con estas afecciones se debe a la presencia de los endocannabinoides Anandamida y 2 AG, a las enzimas de síntesis y degradación de los endocannabinoides, así como a los receptores CB1 (que están en el sistema nervioso entérico) y el CB2 que está presente en los procesos inflamatorios en todo el tracto digestivo. También se han encontrado receptores relacionados con los cannabinoides como son el GPR55, el GPR119 y el TPRV1.
Los endocannabinoides ejercerían su acción en el aparato digestivo vía sistema nervioso entérico inhibiendo la motilidad del estómago y de los intestinos y reduciendo la liberación de ácidos. Se ha encontrado también producción de endocannabinoides en procesos inflamatorios y también se ha visto que tienen un papel antiemético.
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) agrupan una serie de dos tipos de condiciones idiopáticas: la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La etiopatogenia de estas dos condiciones es desconocida, pero se conoce que influye la desregulación del sistema inmune en respuesta a la microbiota intestinal y que esto conduce a inflamaciones del tracto gastrointestinal.
Se considera que la CU se debe a un proceso autoinmune en el cual se desarrollan anticuerpos específicos contra componentes de las células del epitelio colónico y está restringida al recto y al colon con un patrón ininterrumpido y que la inflamación es de la mucosa.
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio crónico de causa desconocida que puede afectar cualquier porción del tracto digestivo, generando lesiones discontinuas y la inflamación afecta a todo el grosor de la pared del intestino.
Estas dos enfermedades afectan por igual a mujeres y hombres entre la segunda y cuarta década de la vida, aunque pueden manifestarse ya en el período neonatal o después de los 60 años.
¿Cómo actúan los cannabinoides en el sistema digestivo?
En el aparato digestivo hay muchos receptores cannabinoides tipo 1 (RCB1), que actúan en la salud y en la enfermedad. La activación de los RCB1 aparece en los procesos intestinales inflamatorios.
Los cannabinoides tetrahidrocannabinoles (THC) y Cannabidiol (CBD) tienen distintas acciones a nivel del aparato digestivo:
Reducción de la secreción gástrica: en estudios se ha visto que extractos de cannabis con THC tienen una acción protectora que disminuye la posibilidad de ulcera gástrica.
Reducción del esfínter esofágico inferior: actúan inhibiendo su relajación y por lo tanto el reflujo gastro esofágico (como se demostró en estudios preclínicos). En estudios con humanos la respuesta en este tema a los cannabinoides ha sido diversa.
Reducción de la motilidad del aparato digestivo a todos los niveles (gástrico, intestinal y colónico) por acción agonista del receptor de cannabis CB1 como es el caso del THC, los antagonistas aumentan la motilidad. El CBD en condiciones en que no está la enfermedad no actúa, pero si hay un proceso inflamatorio normaliza la motilidad.
Reducción de la secreción intestinal: por activación del CB1, lo que resulta en un efecto antidiarreico.
Control de la sensación visceral: en animales se relacionó con la activación de CB1 y CB2, por lo que hay inhibición de la sensibilidad y el dolor, esto se vio con la administración de THC y cannabinol (CBN), no con CBD.
Acción en la inflamación intestinal: los cannabinoides ya sea por activación del CB1 o del CB2 o aumentando los endocannabinoides disminuyen la inflamación intestinal. El THC es más eficaz que el CBD para tratar la inflamación, pero el CBD puede mejorar la eficacia del THC si se administran ambos cannabinoides combinados.
Efectos inmunosupresores: se plantea que el THC y el CBD son capaces de desplazar la inmunidad mediada por el fenotipo con acción más destructiva de células T (Th1) por el fenotipo más protector (Th2) disminuyendo la producción de citoquinas asociadas al fenotipo Th1 y aumentando las citoquinas asociadas al fenotipo Th2.
Por otra parte, la inhibición de la proliferación en los leucocitos, la inducción de la apoptosis de las células T y macrófagos, ayudarían en la disminución de la sintomatología en las EII.
Cuatro beneficios del cannabis para las EII
El cannabis es un agente antiinflamatorio: la inflamación está dirigida por el sistema Endocannabinoide (SEC), ya que los órganos contienen una gran cantidad de receptores cannabinoides. Se ha encontrado que existen diferencias en la presencia y localización del SEC entre el tejido intestinal inflamado y el no inflamado, y los endocannabinoides están disminuidos en las zonas inflamadas.
El cannabis alivia la diarrea: las propiedades antibacterianas y el efecto antinflamatorio del cannabis pueden reducir los síntomas de la diarrea. La activación de los receptores CBI en el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la reducción de los síntomas de la diarrea al disminuir la motilidad gastrointestinal y la pérdida de los fluidos.
El cannabis alivia el dolor: reduce el dolor que presentan los pacientes con EII, ya que trabaja como un agente antiinflamatorio y disminuye la distensión y los síntomas de la diarrea. También puede disminuir los cólicos intestinales.
El cannabis aumenta el apetito: el uso de cannabis puede ayudar a recuperar el apetito, reduciendo la epigastralgia y el peristaltismo excesivo. Además, es un agonista directo de ciertos receptores en el tracto gastro intestinal, lo que ayuda al paciente a sentir hambre.
¿Qué indicamos THC o CBD para las EII?
El THC es capaz de desplazar la inmunidad mediada por el fenotipo de células T con acción más destructiva (TH1), por el fenotipo más protector (Th2). Pero en los últimos años se ha descripto que el CBD genera respuestas más potentes en este sentido y su acción resultaría beneficiosa en aquellas situaciones de inflamación aguda y crónica, en las cuales se genera una disminución de las citoquinas proinflamatorias Tipo Th1, junto con un aumento de las antiinflamatorias tipo Th2.
Pero hay que destacar que después de algunos estudios, se encontró que el mayor beneficio lo ofrece el CBD, ya que tiene el gran potencial de aliviar y disminuir los síndromes inflamatorios en distintos modelos de enfermedades. El mecanismo de acción se basa en la capacidad de activar y modular los RCB1 y RCB2 en nuestro sistema Endocannabinoide (SEC), que es el responsable de esta respuesta. El CBD, además de disminuir la inflamación a nivel intestinal, disminuye el dolor abdominal crónico y brinda los nutrientes como los ácidos grasos Omega 3 y Omega 6.
En estas enfermedades los cannabinoides activan los RCB1 ayudando a disminuir la motilidad o inhibir las secreciones del estómago que son las causantes de la inflamación.
La razón para indicar cannabinoides es ayudar al bienestar de los pacientes e incidir en un tratamiento integral en la persona que está padeciendo una EII.
En la última década han aparecido trabajos que demuestran cómo los cannabinoides son capaces de reducir la inflamación intestinal en modelos animales, así como de mitigar los síntomas derivados de las EII en pacientes humanos.
Como conclusión podemos decir que muchos pacientes con EII se beneficiarían del tratamiento con cannabinoides para aliviar los síntomas derivados de esta enfermedad y así mejorar su calidad de vida.
Aún se necesitan más estudios para saber qué cannabinoide y qué dosis usar de estos.
De lo que sabemos hasta ahora, es que la dosis sugerida de CBD para pacientes con EII es de 100 a 500 miligramos por día, con una media de 250 miligramos de CBD por día; y la dosis de THC es de 10 a 20 miligramos por día, con una media de 15 miligramos por día.
En Israel, las EII como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn integran la lista de enfermedades del Programa de Cannabis Medicinal del Ministerio de Salud, que pueden beneficiarse con el uso del cannabis. También estas dos enfermedades están en la guía de la Asociación Internacional por el cannabis como medicamento, debido a su origen autoinmune.
En nuestra casuística, los pacientes que hemos tratado con esta patología han tenido una buena respuesta en la disminución de sus síntomas y han tenido menos empujes. La medicación que han recibido han sido productos con CBD, cabe aclarar que, en Uruguay, hasta el momento, los productos regulados que hay son con base en CBD: 2%, 5%, 10% y algunos de ellos tienen además THC como máximo hasta 0.6 miligramos por gota.
Seguimos planteando que debería haber un mejor acceso a todos los productos de cannabis medicinal, para que todos los pacientes que tengan patologías que puedan mejorar con esta medicación lo puedan utilizar, es por eso que reclamamos que estos productos integren el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) de los prestadores de salud públicos y privados.
Bibliografía
Izzo AA, Sharkey KA: Cannabinoids and the gut: new developments and emerging concepts. Pharmacol Ther 2010:126:21:38
Couts AA, Izzo AA: The gastrointestinal pharmacology of cannabinoids: an update. Curr Opin Pharmacol 2004; 4:572-579, 2004
Athouauek M, Muccioli GG. The endocannabinoid system in inflamatory bowel diseases: from pathophysiology to therapeutic opportunity. Trends Mol Med 2012:18:615-625
Naftali T, Mechoulian R, Lev LB, Konikoff FM. Cannabis for inflammatory bowel disease. Dig Dis 2014;32: 468-474
Katchan V, David P, Shoenfeld Y. Cannabinoids, and autoimmune diseases: A systematic review. Autoinmun Rev 2016:15;513-528
Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids. Br J Pharmacol 2011; 163:1411-1422
Orgado, M; Pazos, M; Agirregoitía, E.: Nuevas perspectivas en la investigación terapéutica con cannabinoides en “Efectos terapéuticos de los cannabinoides”, 2017
Castañeda C, Lasalvia, P, Ferreiros A, Pantoja C, Restrepo P, Rosselli D.: El cannabis en la enfermedad inflamatoria intestinal: un resumen narrativo. 2020 Revista Colombiana de Gastroenterología, Vol 35, número 2 104-113
Abalo R, de Santiago J. Cannabis Medicinal en el tratamiento del dolor crónico visceral. Revista de la Sociedad Española del Dolor Vol 29 suplí 1 Madrid 2022
Kauil T, Nguyen T, McDonald J: Cannabis y aceite de cannabis para el tratamiento de la colitis ulcerosa. 2019. Revisión Biblioteca Cochrane.
Naftali T, Bar-Lev L, Doan I, Lansky E; Sklerovsky B, Konikoff F. Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn’s disease: a prospective placebo-controlled study. Clin. Gastroenterol Hepatol 2013;11: 1276-80 e1
Storr M, Dvlin S, Kaplan G, Panaccione R, Andrews C. Cannabis use provides symptom relief in patients with inflammatory bowel disease but is associated with worse disease prognosis in patients with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014;20: 472-80
Walsh Aj, Bryant R, Travis S: Current best practice for disease activity assessment in IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13:567-79