Dra. Catalina Vaz Ferreira
En Uruguay, en el año 2020 hubo un total de 35.866 nacimientos (Informe SIP 2020) de los cuales 1,5 % nacieron con muy bajo peso, lo que representa aproximadamente 500 RNMBP anualmente.
A lo largo de los últimos 20 años, los esfuerzos en el área de neonatología se han centrado no solamente en mejorar la sobrevida de los recién nacidos con muy bajo peso al nacimiento (RNMBPN), sino que principalmente a aumentar la tasa de sobrevida sin morbilidades mayores en este grupo de pacientes.
Las estrategias colaborativas de mejora de calidad o “Quality Improvement” han demostrado ser una herramienta de gran utilidad en la mejora de resultados en el área de la medicina y en la neonatología. La importancia de la mejora de los resultados en estos recién nacidos radica en que en los últimos años la tasa de prematuridad ha ido en aumento en el mundo. A pesar de que representan un 1,5%-2% de todos los nacimientos a nivel mundial, su alta mortalidad contribuye en forma significativa a la carga de mortalidad infantil hasta 30% y 50%-70% de la mortalidad neonatal. (1)
En Uruguay, en el año 2020 hubo un total de 35.866 nacimientos (Informe SIP 2020) de los cuales 1,5% aproximadamente nacieron con muy bajo peso, lo que representa alrededor de 500 RNMBP anualmente. La tasa de mortalidad infantil en los últimos tres años se ha mantenido entre 6,1 y 6,8/ 1000 recién nacidos vivos (RNV), situándose en cuarto lugar a nivel mundial luego de América del Norte y Europa con 4,7/1000 RNV, seguido de América Latina y Caribe con 14,2/1000 RNV (fuente MSP 2020).
La tasa de mortalidad neonatal para Uruguay sitúa al país en muy buena posición a nivel mundial, siendo la misma de 4,2/1000 RNV (1). Dado la alta carga a la mortalidad infantil de la prematurez, y siendo ésta la primera causa de mortalidad infantil, los esfuerzos deben estar dirigidos a reducir la mortalidad en el grupo de los prematuros severos o RNMBPN. En los últimos años se ha visto a nivel mundial un aumento en la sobrevida de los prematuros de muy bajo peso, sin embargo, el mayor desafío consiste en mejorar la calidad de vida entre los que sobreviven (1).
En un estudio realizado por la red neonatal Neocosur (conformada por 35 maternidades de América Latina entre ellas el Centro Hospitalario Pereira Rossell), en el período de 2001 al 2016, en el que se incluyeron 13.987 RNMBPN, se concluyó que la mortalidad global se mantuvo estable en 26,8%. Sin embargo, la sobrevida sin morbilidades mayores mostró un aumento significativo en el período pasando de 37,4 % a 44,7%. El aumento en sobrevida observado fue más marcado en el grupo de 26-28 semanas, mientras que en los de 24-25 semanas no hubo cambio significativo en la sobrevida sin morbilidades mayores (2). Esto explica la importancia de reforzar las estrategias que globalmente mejoren los resultados, tanto en mortalidad como en morbilidad asociada a la prematurez.
El parto prematuro es considerado una emergencia nutricional asociado a un profundo estado de catabolismo por lo que la nutrición de estos pacientes constituye un desafío y pilar en su tratamiento. La leche de su propia madre es el mejor alimento para este grupo de pacientes. La lactancia en los RNMBP con leche fresca de su propia madre parece ser uno de los caminos con evidencia contundente en cuanto a la mejoría de resultados, tanto en mortalidad como en morbilidad. Los RNMBP que se alimentan con leche fresca de su propia madre presentan mejores resultados a corto plazo con menor incidencia de Enterocolitis Necrotizante (ECN), Displasia Broncopulmonar (DBP), Sepsis Tardía, Retinopatía de la Prematurez (ROP), Hemorragia intraventricular (HIV) y como consecuencia, mejores resultados en neurodesarrollo a largo plazo (3,4).
El objetivo de este artículo es describir las dificultades que presentan los clínicos y las familias de prematuros para proveer de leche fresca a sus recién nacidos desde que nacen, a lo largo de toda su estadía en la unidad neonatal, enfocándonos en una mirada desde la mejoría de calidad. No profundizaremos en los innumerables beneficios de la lactancia para los RNMBPN.
Mejoría de calidad en neonatología
En los últimos 15 años se produjo una creciente incorporación de las estrategias de mejoría de calidad en las unidades de neonatología en todo el mundo, como consecuencia de los esfuerzos de aplicar prácticas clínicas basadas en la evidencia con el objetivo de mejorar los resultados en mortalidad y morbilidad neonatal.
Con el surgimiento de las primeras redes neonatales, como la NICHD en la década de los 80, se empieza a remarcar la importancia de las redes neonatales como fuentes de datos que, colectados en forma prospectiva y estandarizada, permiten a los centros que las integran, conocer sus resultados y trabajar en forma colaborativa con el fin de mejorarlos. La pertenencia a una red, con una unidad base de datos que centralice y procese la información es el sustento de las estrategias de mejora de calidad.
Quality improvement o mejora de calidad en los cuidados de salud hace referencia al esfuerzo continuo e incesante de los profesionales de salud, pacientes y sus familias, investigadores y educadores, en llevar a cabo los cambios que traerán como consecuencia mejora en los resultados de los pacientes, una mejora en la eficiencia del sistema de salud y óptimo desarrollo profesional o aprendizaje (1).
Los tres objetivos primordiales en neonatología son (5):
- Mejorar en forma global la experiencia de cuidado del paciente y su familia.
- Mejorar el estado de salud de la población (en este caso los resultados neonatales).
- Lograr los objetivos previos con el menor costo posible al sistema de salud.
Las variaciones en la práctica clínica a través de las diferentes unidades neonatales a lo largo del mundo junto con las diferencias inherentes a las características de la población son la principal limitante para que los resultados sean homogéneos en los distintos centros y regiones. La base de una estrategia de mejora de calidad radica en que cada centro en red, al compararse con otros centros, pueda identificar sus áreas de mayor dificultad o áreas en las que los resultados sean pobres y se desean mejorar. A posteriori, se diseña un modelo en el que se implementa un paquete de medidas que han probado ser efectivas en mejorar el resultado que se quiere cambiar, las mismas deben ser basadas en evidencia de alto nivel de calidad. El paquete de medidas se aplica en forma estricta y sistemática. La mayoría de los estudios con este diseño utilizan “checklists” como mecanismo de control de cumplimiento de las medidas.
Como se mencionó anteriormente, destacamos la importancia de las unidades base de datos nacionales e internacionales como el inicio del camino hacia la mejora de calidad. Un ejemplo de ellas es la VON (Vermont-Oxford Network), que surge en 1986 y desde entonces es líder en la implementación de estrategias de mejora de calidad y benchmarking. En América del Sur, la red neonatal Neocosur, desde 1997 recaba datos en forma electrónica, prospectiva y estandarizada sobre las prácticas en cuidados perinatales y resultados de 35 unidades neonatales pertenecientes a 5 países de Sudamérica (Argentina, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay). Los datos recabados se mantienen bajo confidencialidad del centro al que pertenecen y del recién nacido que representan, son analizados en forma anual y se devuelven en forma de informe electrónico, habilitando a cada centro a conocer la evolución de sus resultados y compararse con otros centros. Las prácticas llevadas a cabo en los centros que tengan mejores resultados serán el estándar de calidad y podrán ser implementadas entre centros que ofrezcan similares niveles de cuidado -benchmarking-.
Dificultades asociadas a lactancia en RNMBPN
Uno de los objetivos del artículo -y de las estrategias de mejora de calidad- es identificar los principales problemas asociados a la práctica de lactancia en RNMBPN que hace que sea un punto de interés para mejoría de resultados en la mayoría de las unidades neonatales del mundo. Datos aportados por la VON revelan tasas de lactancia al alta en RNMBPN en el entorno de 50%, pero reportan disparidades entre distintos centros y diferencias de acuerdo con la etnia materna (3).
La primera dificultad que enfrentan las madres de prematuros es la condición médica que presentan al momento del nacimiento y que la llevó al parto pretérmino que muchas veces las imposibilita de un ordeñe precoz, reduce la lactogénesis y reduce el volumen lácteo. En ocasiones pueden permanecer en sectores de cuidados críticos donde se retrasa el inicio del proceso de lactancia.
Si la condición médica materna es buena, irá a una sala de alojamiento conjunto, pero su bebé será derivado a un sector de cuidados críticos. En todos los casos, la separación prolongada del binomio será la primera limitante en el proceso.
La dependencia a las ordeñadoras para el inicio y mantenimiento de la producción láctea, así como también la disponibilidad de tiempo dedicado a la extracción, cuidados de su recién nacido en la unidad, cuidado personal y en ocasiones el inicio de la actividad laboral, son solo algunas de las dificultades que enfrentan estas madres a lo largo de la estadía hospitalaria. El tiempo que transcurre entre que se produce el nacimiento y que el recién nacido inicia la alimentación a pecho “de estímulo” o succión no nutritiva es variable de acuerdo con la edad gestacional al nacimiento y la condición clínica del paciente. Si el prematuro se encuentra clínicamente estable, las recomendaciones actuales incentivan el inicio precoz de succión no nutritiva con el pecho materno a partir de las 30 semanas de edad gestacional, siendo éste un factor pronóstico de mejores tasas de lactancia al alta (3).
Objetivos nutricionales
El objetivo nutricional fundamental es alcanzar una tasa de crecimiento posnatal que se asimile al que el feto hubiera tenido si se mantenía intra-útero en condiciones óptimas o sin patologías intercurrentes. A pesar de que la leche de su propia madre es el mejor alimento para el recién nacido prematuro, esta población tiene requerimientos nutricionales de micro y macronutrientes muy altos que no se logran alcanzar aun administrando volúmenes de leche materna cercanos a 180 ml/kg/día (volúmenes máximos). (4,6)
La mayoría de los prematuros menores de 1.500 gramos al nacer experimentan una restricción de crecimiento extrauterina (3). Al nacer pretérmino, las reservas de micronutrientes tales como hierro, calcio, fósforo y Vit D son muy bajas ya que la mayor acreción de estos minerales ocurre en el tercer trimestre. En este sentido la leche materna es un alimento subóptimo en relación con los requerimientos de aporte proteico, de calcio y fósforo principalmente. Es por este motivo que se recomienda la fortificación de leche materna fresca con fortificadores de leche humana para alcanzar los aportes proteicos recomendados para un adecuado crecimiento posnatal, evitando una de las complicaciones más frecuente desde el punto de vista nutricional que enfrentan estos pacientes a lo largo de su internación, que es la falla nutricional o restricción de crecimiento posnatal (definida como crecimiento por debajo del P10 al término o menor a 2 DE). Ésta se asocia con peores resultados en neurodesarrollo a largo plazo (6,7).
El objetivo entonces de los clínicos debe ser el de evitar esta desaceleración en la velocidad de crecimiento posnatal, monitoreando en forma estricta el crecimiento a través de la ganancia de peso, perímetro cefálico y longitud. Para alcanzar este objetivo debemos recurrir a la fortificación de leche materna en etapas precoces, siendo posible la utilización de fortificadores derivados de leche bovina o en algunos países cuentan con fortificadores derivados de leche humana donada, que tienen como ventaja presuntiva la mejor tolerancia y posibilitan la fortificación precoz a partir de volúmenes tan bajos como 40 ml/kg/día. (7,8)
Recomendaciones – Intervenciones para la mejora de calidad en Lactancia en RNMBP
- Educación en lactancia y formación de grupos multidisciplinarios de apoyo a la lactancia.
La educación materna ha demostrado reducir los niveles de ansiedad y angustia mejorando las tasas de lactancia. El personal de salud en su conjunto debe recibir capacitación continua y entrenamiento en cuanto a lactancia. Se debe lograr que todo el equipo asistencial trabaje en forma coordinada para asesorar adecuadamente y en una misma línea a las madres que requieren apoyo. La información se puede brindar tanto en forma oral como a través de folletos, educación virtual por medio de videos didácticos en sala de lactancia o en la unidad neonatal. Los servicios deben contar con guías con criterios establecidos para las prácticas en lactancia en prematuros. Idealmente, cada institución debe contar con un grupo de referencia constituido por nurses, neonatólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos entre otros profesionales de la salud.
- Asesoría prenatal en policlínica de obstetricia.
Consejería antenatal durante la consulta, ofrecer material de lectura con adecuado nivel de evidencia y validado por organizaciones internacionales o el Ministerio de Salud. Si la madre lo desea podrá fortalecerse con asesoramiento virtual con videollamadas. Estas medidas reducen el riesgo de que la madre se sienta frustrada, insegura o deprimida en el posparto o al reintegrarse a la actividad laboral (9).
- Promoción de ordeñe. Inicio precoz, frecuencia y modalidad. Calostro en boca.
El inicio precoz del ordeñe luego del nacimiento es una de las prácticas más importantes para fomentar la estimulación de la producción láctea. Existen controversias en cuanto a cuándo es el mejor momento de inicio del ordeñe en las madres de RNMBPN, la mayoría de los consensos establecen que los mejores resultados se obtienen con el primer ordeñe dentro de las primeras 6 horas post nacimiento y luego con una frecuencia diaria de entre 4-7 veces. El ordeñe manual no parece ser inferior al ordeñe con ordeñadora eléctrica en las primeras horas post nacimiento. Sin embargo, luego de los 7 días las bombas dobles eléctricas parecen ser la mejor opción (3). Un volumen de leche mayor a 500 ml en el día 14 ha demostrado ser un buen predictor de lactancia al alta de la unidad neonatal (3). El ordeñe precoz permite llevar a cabo la práctica de aplicación de calostro en boca del recién nacido. Los RNMBP que reciben calostro en las mucosas precozmente al nacimiento y en forma regular, han demostrado mejores tasas de lactancia, colonización por microbiota comensal de gran diversidad y beneficios inmunológicos dado las altas concentraciones de inmunoglobulinas y lactoferrina que contiene (8,10).
Una buena estrategia para cumplir con este objetivo es la creación de salas exclusivas de lactancia. Espacios físicos cómodos, abiertos las 24 horas del día, cerca de la unidad neonatal, con equipamiento adecuado y personal entrenado en asesoramiento y apoyo al proceso de ordeñe. En estas salas, se podrá llevar un buen registro del volumen diario de extracción de cada madre, asegurar el almacenamiento en buenas condiciones de higiene y que la leche sea administrada en forma segura en el mismo día al recién nacido que le corresponda.
- Almacenamiento y conservación de la leche fresca.
Las unidades neonatales deben tener protocolos para la conservación y almacenamiento de la leche fresca, así como también el proceso de higiene de las ordeñadoras. El almacenamiento a temperatura ambiente no debe superar las 4-6 horas, mientras que en refrigerador se puede conservar en forma segura por 48 horas (no en la puerta) (3). Cabe destacar que la leche cuando se congela pierde parte de sus propiedades bioactivas. Es fundamental una correcta identificación de las muestras con el fin de minimizar el riesgo de administración cruzada.
- Políticas de cuidados centrados en la familia en la unidad neonatal.
Existe evidencia contundente en la actualidad que la integración de la familia en los cuidados del recién nacido influye positivamente en los resultados del recién nacido, reduce el estrés, mejora los parámetros metabólicos reduciendo en última instancia la mortalidad. Las unidades neonatales deben promover políticas de ingreso abiertas de los padres, sin restricción horaria. Esto habilita a la madre mayor disponibilidad de tiempo para realizar los controles de su bebé, tomarse un tiempo para el contacto piel con piel y llegado el momento, iniciar la succión no nutritiva a pecho. El padre, si lo desea, podrá tomar un rol activo en los cuidados del recién nacido y apoyo a la madre. Estas medidas demostraron múltiples beneficios en el binomio, como menor mortalidad en los pacientes que realizan contacto piel con piel prolongado y en forma regular, menores tasas de complicaciones como sepsis tardía, y mayor tasa de inicio de lactancia y mantenimiento de esta a largo plazo entre los resultados más relevantes (3,9).
- Estimulación precoz de alimentación con pecho directo no nutritivo.
El inicio precoz de la succión a pecho materno, la menor edad gestacional al inicio y la mayor frecuencia de encuentros entre la madre y el recién nacido se han asociado con una mayor tasa de éxito en lactancia y mayor duración de esta (3). Una vez que el recién nacido se encuentre estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, es deseable que comience la succión no nutritiva a pecho materno. La valoración en conjunto con el equipo de fonoaudiología es fundamental al momento de realizar la transición a la succión nutritiva, que dependerá de la capacidad de coordinación en la succión-deglución- respiración. En esta etapa, la evaluación global del paciente, su estado de alerta y postura al momento de la succión, serán claves en el éxito de la lactancia. El proceso de coordinación succión – deglución – respiración, se inicia a partir de las 32 semanas y finaliza en forma variable entre las 36 y 37 semanas.
- Fomentar la autoconfianza materna, proporcionar una evaluación psicológica y nutricional materna.
A lo largo de la estadía hospitalaria, los equipos de salud deben infundir ánimo en las madres destacando sus logros e implementando políticas de incentivos como identificación de los recién nacidos que reciben leche de su mamá en las incubadoras con carteles visibles y alegres. Se debe reforzar la importancia del estilo de vida saludable, evitar el tabaquismo, ingesta abundante de agua, frutas y verduras. Asimismo, se recomienda la indicación oportuna del uso de galactogogo: domperidona, metoclopramida, si se observa reducción de producción de leche, junto con aumento de la frecuencia de extracción.
- Seguimiento de la situación individualizada de cada binomio en tiempo real. Intervenciones oportunas.
Este punto hace referencia a un aspecto vital, la monitorización del proceso individual de lactancia de cada binomio que ingresa a la unidad. Monitorización del volumen de leche extraída, número de extracciones, estado de ánimo materno, situación de salud de esta, disponibilidad de tiempo en la unidad neonatal y redes de apoyo y contención familiar. Esto nos permite identificar situaciones de riesgo para la interrupción de la lactancia e implementación de intervenciones oportunas como puede ser la indicación de galactogogos, apoyo por equipo de salud mental, mayor frecuencia de ordeñe o simplemente acompañamiento más cercano.
Conclusiones
Las estrategias de mejoría de calidad en salud han demostrado ser herramientas de gran utilidad para mejorar los resultados en el área que se quiere intervenir. La lactancia materna en los prematuros, además de ser un derecho del recién nacido, es una intervención que impactará a corto plazo en la mortalidad y morbilidades asociadas con la prematurez como enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar, sepsis tardía, retinopatía de la prematuridad y a largo plazo en el neurodesarrollo, así como otras enfermedades metabólicas e inmunomediadas.
Los equipos de salud y el sistema de salud en su conjunto deben maximizar esfuerzos para mejorar las tasas de lactancia al alta hospitalaria en el grupo de RNMBP y asegurar un seguimiento especializado para favorecer el mantenimiento de esta a largo plazo.
Bibliografía
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