Es frecuente que los pacientes nos formulen frases como “¡Estoy demasiado preocupado para pensar en sexo!”, “¡Tengo muchas responsabilidades a mi cargo y no puedo concentrarme a la hora de tener intimidad con mi pareja!”, “¡Estoy agotada y no tengo deseos!”, “¡No duermo bien!”, “¡Los problemas me agobian y me quitan las ganas!” o “¡Quiero disfrutar del sexo, pero no puedo!”.
Y nuestra respuesta habitual muchas veces es “Lo que te sucede es que tienes mucho estrés”. El estrés es la enfermedad por excelencia del siglo XXI y la que quizás nos acompañe por mucho más tiempo. Es además la etiología de muchas otras patologías, así como también de gran parte de las disfunciones sexuales. Por ello es necesario definirla para no quedarnos en la ambigüedad del término.
¿Qué es el estrés? El término inglés stress fue utilizado por primera vez en 1936 por el Dr. Hans Selye y que luego introdujera el término del síndrome general de adaptación: el organismo reacciona ante ciertos estímulos defendiéndose. Pero cuando claudica en sus defensas se desencadenan una serie de síntomas y signos en distintos órganos o sistemas por activación del sistema neuronal, hormonal e inmunológico.
Podríamos definir a la reacción de estrés como una reactividad del organismo cuando las demandas y exigencias superan los recursos y barreras defensivas.
Estrés en el siglo XXI
El estrés es la epidemia invisible de este siglo y el nuevo desafío de la salud pública de aquí en más y fundamentalmente de la medicina sexual. Ninguna sociedad como la nuestra ha estado sometida a tantos y diversos estresores recurrentes y persistentes que nos mantienen en un estado de alerta continua. Un organismo en esta situación reserva todos sus recursos para la supervivencia de los sistemas vitales y la sexualidad no es uno de ellos. El estrés no es nuevo en la historia de la humanidad. Lo novedoso de este siglo son las características silentes y permanentes del mismo.
Ya no nos enfrentamos a guerras mundiales, ni a pestes, ni a hambrunas, vivimos en una sociedad cargada de hiperproducción, de hiperrendimiento y de hipercomunicación. Entre otras, una característica del hombre actual es la demanda de atención a la que se ve expuesto nuestro cerebro en forma constante. No se trata sólo de multitarea sino de un cambio de tarea continuo y reiterado dado por el uso de las herramientas tecnológicas: a la vez que escribimos un texto, respondemos un Twitter, un mail, comentamos en Facebook, nos llega un aviso de un diario, otro titular de un semanario, un mensaje de texto o un WhatsApp. Esto tiene un alto costo para el cerebro: estrés, ansiedad, agotamiento, disminución del rendimiento físico, sexual y cognitivo y finalmente depresión. Ese exceso produciría agotamiento y fatiga del exceso según Byung-Chul Han en “La sociedad del cansancio”. Según Han, desde un punto de vista patológico, el presente siglo no sería bacterial ni viral, sino neuronal.
Y es esa carga neuronal la que precisamente desencadena una cascada de acontecimientos que dan lugar a signos y síntomas característicos del estrés, entre ellos los sexuales.
Reacciones emocionales: inquietud, irritabilidad y miedo.
Reacciones conductuales: llanto fácil, realización de movimientos repetitivos, hacer cosas sin finalidad concreta (como un “león enjaulado”).
Síntomas intelectuales: falta de concentración, reducción de la creatividad y deterioro de la memoria.
Síntomas generales: sudoración, fatiga crónica e insomnio, contracturas, cefaleas, mareos y disfonía
Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones e hipertensión arterial.
Alteraciones respiratorias: disnea e hiperventilación.
Alteraciones digestivas: náuseas, diarreas, cólicos y sequedad de boca.
Alteraciones urinarias: deseos de orinar y polaquiuria.
Alteraciones hormonales: aumento de glucemia y lípidos en la sangre, hiperprolactinemia y problemas tiroideos.
Trastornos sexuales: deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil, anorgasmia, eyaculación precoz secundaria, dispareunia (dolor o molestias en la penetración).
Sexualidad y estrés.
Mecanismos fisiopatológicos. Las disfunciones sexuales se producen por distintos mecanismos: aumento del cortisol y de la prolactina, disminución de la dehidroepiandrosterona (DHEA) y testosterona, descarga adrenérgica (con vasoconstricción de las arterias del pene, escape venoso), hipertensión arterial y disfunción endotelial.
El eje hipotálamo hipófiso adrenal dispara una cascada de respuestas frente al estrés, comenzando por la descarga simpática, liberación de hormona liberadora de la corticotrofina (CRF) del hipotálamo, liberación de hormona adrenocorticotrofina ACTH por la hipófisis.
Mediante un mecanismo de retroalimentación negativa, el cortisol puede inhibir la secreción de ACTH y CRH. A su vez, la ACTH puede inhibir la secreción de CRH. Este mecanismo nos protege normalmente de los efectos de un exceso de cortisol. Sin embargo, durante una reacción de estrés se hiperactiva el eje de estimulación CRH-ACTH-cortisol y permanecen durante largo tiempo los altos niveles de cortisol que finalmente producen daño corporal.
Además, los estímulos estresores actúan produciendo liberación de noradrenalina y adrenalina.
Otras hormonas sexuales que intervienen durante la respuesta al estrés:
Prolactina: el aumento inicial de CRH trae como consecuencia la secreción de betaendorfinas. Estas últimas producen una disminución de hormona Inhibidora de la prolactina (PIH). Y se producen los efectos típicos del aumento de prolactina que son:
Aumento de la secreción de leche.
Inhibición de la secreción de las gonadotropinas FSH y LH, lo cual puede traer como consecuencia amenorrea en las mujeres que están bajo estrés.
Oxitocina: disminuye en sangre lo que produce disminución de la salida de leche. Muchas mujeres aducen que “se les secó la leche” ante un estrés marcado.
DHEA (dehidroepiandrosterona) y Testosterona disminuyen en el estrés agudo y en la depresión.
Enfoque terapéutico
A pesar de que el sexo es omnipresente y que vivimos en un mundo hipersexualizado, estamos inmersos en la “sociedad de la fatiga neuronal”. El sexo está en todos lados -medios de comunicación, reuniones sociales- menos en la alcoba.
Dado que no podemos modificar la realidad de nuestro entorno -producción, consumo, comunicación- debemos producir cambios en nuestra perspectiva para mejorar nuestra calidad de vida y consecuentemente la sexualidad. La terapia sexual en este caso va a tener dos grandes objetivos: tratamiento del estrés y del área afectivo sexual. En general el estrés puede afectar todas las etapas de la respuesta sexual, pero el impacto más importante es sobre el deseo sexual, por mecanismos fisiopatológicos ya descritos que involucran al eje H-H-A y la descarga adrenérgica concomitante.
Disminución del deseo sexual
La disminución del deseo sexual por estrés es un motivo de consulta cada vez más frecuente en los consultorios sexológicos.
El DSM V estableció criterios diagnósticos diferentes para mujeres y varones, teniendo en cuenta que en las primeras a diferencia del varón las dificultades aparecen en forma simultánea en las dos primeras etapas de la respuesta sexual: deseo y excitación. El trastorno de disminución del deseo sexual en la mujer se define actualmente como la ausencia o reducción significativa del interés y pensamientos sexuales y o excitación sexual objetiva o subjetiva. El deseo sexual hipoactivo en el varón, en cambio, se define como la ausencia o reducción de pensamientos sexuales y deseo de actividad sexual de forma constante o recurrente. En ambos los síntomas han persistido durante unos seis meses como mínimo y provocan un malestar clínicamente significativo en el individuo.
En ocasiones la disminución del deseo sexual se presenta concomitantemente con otro tipo de disfunciones como eyaculación precoz, disfunción eréctil, dispareunia y disfunción orgásmica.
Recomendaciones generales
El primer objetivo es tratar de reducir el estrés lo máximo posible. Hay varias recomendaciones útiles para ello:
Reconocer el estrés y las situaciones y contextos que lo desencadenan. Este es quizás el aspecto más importante y menos atendido. Hacer comprender al paciente que los “problemas” estuvieron, están y estarán y no son ellos los causantes del estrés, sino las herramientas que tengamos para manejarlos.
El paciente debe alejarse en la medida de lo posible del estrés: una mención especial merece el horario nocturno. Durante la noche el lugar de la cama debe estar reservado para sólo dos cosas: el sueño y la sexualidad. No se debe leer en la cama, ni mirar tv, ni celular, ni otros dispositivos electrónicos similares. Esto favorecerá cantidad y calidad del sueño, y si hay pareja favorecerá la comunicación sexual.
Ejercicio físico regular: no sólo para paliar el estrés y disminuir la ansiedad, sino además para aumentar el deseo sexual y mejorar la calidad de vida en general.
Evitar los hábitos poco saludables para el organismo como comer comidas ricas en grasas saturadas o azúcares, fumar y beber alcohol o cafeína en exceso o consumir otras drogas.
Dieta saludable y equilibrada: frutas, verduras, legumbres y cereales. Evitar los ayunos prolongados.
Técnicas de respiración, relajación, pilates, yoga o mindfulness.
Socializar: salir con amistades a bailar, comer, caminar, cualquier actividad que disfrute.
Farmacoterapia
En ocasiones puede estar indicada además la utilización de fármacos con acción reconstituyente y energizante: asociaciones de vitaminas, aminoácidos y minerales (Pharmaton, Perfectil, Dayamineral, etc.). Dentro de este grupo merece especial consideración la Rhodiola Rosea (Vitango) a la cual se le atribuye además efectos antiestrés. También existen derivados sintéticos de las vitaminas B. El derivado de la Vitamina B1, la Sulbutiamina, se recomienda como antiasténico para el tratamiento de la inhibición física o psíquica funcional, y por este mecanismo se sugiere un aumento indirecto en el deseo sexual.
Un tercer escalón terapéutico sería la utilización de antidepresivos del tipo de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina -Sertralina, Escitalopram, Vilazodona (con menores efectos secundarios en la esfera sexual),entre otros-. O inhibidores de recaptación de noradrenalina y dopamina -Bupropion-. O bien los de última generación de acción multimodal como la Vortioxetina. Aquí como siempre se debe hacer un balance entre los beneficios y las reacciones adversas: en el caso de los ISRS la disminución del deseo sexual y el trastorno orgásmico fundamentalmente, en el caso del Bupropion el incremento de la ansiedad y con la Vortioxetina los síntomas digestivos. Se realizará consulta con psiquiatra para su valoración.
Técnicas conductuales
En el caso de que el consultante sea una pareja, se utilizarán fundamentalmente las técnicas basadas en el condicionamiento operante que tiene que ver con el aprendizaje y desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias.
Hay diferentes técnicas cuyo objetivo está dirigido a incrementar la comunicación sexual verbal y no verbal de las parejas, incrementar y/o rehabilitar la actividad sexual, aprender a sentir y dar placer y no pensar, y sobre todo aquellas que tengan como objetivo disminuir la ansiedad de ejecución.
Por último, en el caso del diagnóstico de otras disfunciones sexuales, deberán ser tratadas en forma concomitante.
Finalmente, será necesario evaluar si el paciente o pacientes son pasibles de una psicoterapia individual, consulta con psiquiatra u otras especialidades médicas.
Bibliografía
•DSM V, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 ed. American Psychiatric Association, 2018.
•Kaplan, I. y Sadock, B. “Compendio de Psiquiatría” 2da Edición. Ed. Salvat 1987
•Cotton, D: “Stress Management”. Brunner/Manzel Pub. N.Y., 1990
•Lazarus, R y Folkman, S “Estrés y procesos cognitivos”. Ed. Martínez Roca. Barcelona 1986.
•Valdés, M. y De Flores, T. “Psicobiología del Estrés”. Martínez Roca. Barcelona. 1990
•Selye H. Stress and disease. Science 1955; 122: 625-31.
•Chul Han, Byung. “La sociedad del cansancio”. Ed. Herder. Barcelona. 2012
•Uhart M, Chong R, Oswald L, Lin P, Wand G. Gender differences in hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis reactivity. Psychoneuroendocrinology 2006; 31:642-52
•Figueiredo HF, Bodie BL, Tauchi M, Dolgas CM, Herman JP. Stress integration after acute and chronic predator stress: differential activation of central stress circuitry and sensitization of the hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis. Endocrinology. 2003 Dec;144(12):5249-58.
•Masters, WH Johnson V. La respuesta sexual humana. La Habana: Editorial. Científico-Técnica; 1989. p.93-8.
•Sapetti, Adrian. www.sexoyvida.com. 2014
