Caso Clínico: Hemorragia Intracerebral Espontánea Crónica en paciente con VIH.

La hemorragia intracerebral crónica es una patología atípica, constituye una lesión intracraneal que desde el punto de vista imagenológico se presenta como imagen en anillo, que realza a la administración de contraste, hipointensa en su interior con halo hiperintenso que la delimita y extensa área de edema asociado en ocasiones, cuyo diagnóstico diferencial son principalmente el Absceso Cerebral, Gliomas de alto grado y las lesiones metastásicas; en pacientes diagnosticados con virus de de Inmunodeficiencia Humana o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida no se describen casos relacionados con frecuencia a esta entidad, la cual forma parte de los accidentes vasculares encefálicos, de los cuales el 30% son hemorrágicos, 25% hemorragias intracerebrales agudas (HIA) y el 5% hemorragias subaracnoideas. Este diagnóstico se realizó por los hallazgos clínicos y estudios neuroimagenológicos de Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo multicorte y Resonancia Magnética Nuclear, además del estudio anatomopatológico del contenido de la lesión intracerebral extraído. La incidencia de hemorragia intraparenquimatosa espontánea es de 10 a 30 casos por cada 100.000 habitantes al año, su presentación en pacientes diagnosticados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su evolución hacia la cronicidad ocasionando efecto de masa sin degradación importante del estado de conciencia, ni resolución fisiológica total del contenido hemático, es inferior al 5%; constituyendo una entidad rara, cuya forma clínica de presentación como Síndrome de Hipertensión Endocraneana (SHTE) en un paciente con VIH es poco frecuente dentro de la práctica médica diaria. [3 -7]

Perspectiva Histórica

• Se le atribuye al filósofo Hipócrates (400 a.c), la primera evidencia registrada de hemorragia intracerebral, el cual reconoció esta entidad como una condición de “apoplejía sanguínea “. [4]
En Imagenología las etapas de la degradación de la hemoglobina han sido descritas relacionadas a su apariencia en estudios de RMN. Se describen cinco etapas importantes:
1. Hematoma hiperagudo (primer día, generalmente menos de 6 horas)
2. Hematoma agudo (1er a 3er día)
3. Hematoma subagudo precoz (4º a 7º día)
4. Hematoma subagudo tardío (8º a 14º día)
5. Hematoma crónico (15º día o más)

Caso Clínico:
Presentamos el caso de un paciente de 38 años de edad, sexo masculino, diagnosticado con VIH hace 7 años e hipertensión arterial durante más de 5 años de evolución, el cual presentó cuadro de cefalea holocraneal durante 3 semanas refractaria al tratamiento con analgésicos vía oral, acompañándose de emesis en número de 4 en los últimos 5 días y dificultad para comunicarse verbalmente. No se recoge el antecedente de traumatismo craneal al interrogatorio.

Datos positivos al examen físico:

• No estigma de trauma craneal
• Papiledema incipiente bilateral al exámen de fondo de ojo
• Afasia mixta
• Cifras de tensión arterial elevadas (150/100 mmHg)
• Hemiparesia derecha proporcional 2/5 en la escala de graduación motora.
• Escala de Glasgow para el Coma 15/15 puntos

Se realizan estudios de neuroimagen con el objetivo de establecer diagnóstico imagenológico. (Figura 1 y 2: Muestra imagen de TAC y RMN de cráneo contrastada preoperatorias)

                                      
                              Figura 1: Muestra imagen de TAC de cráneo Contrastada preoperatoria.

                                                      
              Figura 2: Muestra imagen de RMN de cráneo contrastada y planificación quirúrgica.

El informe de TAC de cráneo contrastada describe imagen de bordes bien definidos de localización parieto-occipital izquierda que capta y realza a la administración de contraste en su totalidad, con área de edema perilesional asociado que impresiona proceso expansivo intracraneal a este nivel con desplazamiento de estructuras de línea media de 12 mm ocasionando efecto de masa importante. En el estudio de RMN contrastatada se observa imagen de bordes bien definidos hipointensa en su interior en T1 que capta contraste y forma halo hiperintenso que la define y recuerda imagen en anillo con edema perilesional asociado y desplazamiento de estructuras de la línea media de 12 mm.
Se realizó trepanación mínima de cráneo ampliada hasta 2,5 cm en región parietal Izquierda y evacuación de contenido hemático crónico auxiliándonos de catéter Neuro-Care colocado para drenaje externo el cual se acopló a bolsa colectora tipo Medtronic para cuantificar drenaje de contenido hemático. Se realizó extracción de muestra para estudio anatomopatológico, el cual arrojó como resultado el daiagnóstico de elementos formes de la sangre en correspondencia con Hemorragia Intracerebral ( Figura 3: Muestra imagen de TAC de cràneo simple evolutiva a las 72 horas de postoperatorio).

             Figura 3: Muestra imagen de TAC de cráneo simple evolutiva a las 72 horas de postoperatorio.

La evolución del paciente fue satisfactoria, su estado al egreso se describe a continuación:
• No síntomas subjetivos
• No defecto motor
• No alteraciones del lenguaje
• Pupilas isocóricas y reactivas
• No alteraciones de conciencia
• Escala de Glasgow para el Coma 15/15 puntos

Consideraciones en relación al caso:

El paciente fue egresado sin complicaciones
El drenaje utilizado se retiró teniendo en cuenta la ausencia de salida de líquido o contenido hemático a través del mismo, el tiempo transcurrido desde su colocación al cumplir las 72 horas, y la evolución clínica favorable del paciente
Como todo proceder quirúrgico la craniectomía mínima presenta riesgos de complicaciones transoperatorias y postoperatorias inmediatas o tardías que pueden presentarse, conocer las mismas y saber cómo tratarlas es un requisito indispensable en la práctica neuroquirúrgica diaria.

Discusión:
La hemorragia intracerebral crónica en pacientes diagnosticados con virus de inmunodeficiencia humana pudiera ser una entidad relacionada con este tipo de enfermedad autoinmune, teoría que aún no ha sido demostrada científicamente en la actualidad, se requiere el estudio de mayor número de pacientes diagnosticados y tratados para lograr una casuística importante que permita a través de futuros estudios establecer una relación desde el punto de vista epidemiológico entre estas dos enfermedades.
La craniectomía mínima es utilizada con más frecuencia en la actualidad para la realización de abordajes con apoyo endoscópico tipo Key Hole, cirugía Brain-port, Endo-port y Estereoatáxica teniendo en cuenta los avances tecnológicos actuales en la especialidad, quedando como opción terapeútica en los casos de neurotrauma para la evacuación de hematomas yuxtadurales y lesiones hemorrágicas traumáticas localizadas subcorticalmente de escaso contenido hemático bajo criterio quirúrgico. [7 -16] Los métodos de orientación topográfica guiados por neuroimagen continúan demostrando ser una herramienta útil en la planificación neuroquirúrgica permitiendo el abordaje a lesiones superficiales y profundas aún sin el apoyo tecnológico requerido.

Conclusiones:
El abordaje a una lesión hemorrágica intracerebral crónica en un paciente con VIH a través de una apertura mínima de la bóveda craneana, constituye una opción terapeútica en el tratamiento quirúrgico a este tipo de lesiones que comprometen la integridad y fisiología del Sistema Nervioso Central. La adecuada planificación quirúrgica guiada por neuroimagen, teniendo en cuenta etiología, tamaño y localización de la misma, resulta menos invasiva, alivia la presión intracraneal y disminuye el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, además del riesgo de infección al cual se somete el personal médico al tratar este tipo de pacientes desde el punto de vista quirúrgico.

¹ Especialista 1^er Grado en Neurocirugía, Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez Universidad de La Habana. Cuba.
² Especialista 1^er Grado en Neurocirugía, Especialista 1^er Grado en Medicina General Integral, Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergentes, Hospital Dr. Miguel Enriquez, Universidad de La Habana. Cuba.
³ Especialista 2^do grado en Neurocirugía. Máster en Infectología, Profesor Asistente.

ID ORCID: ¹ https://orcid.org/0000-0002-9393-1933 ²; https://orcid.org/0000-0001-7975-6422; ³ https://orcid.org/ 0000-0002-3995-3832.

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