Dra. Mariana Risso
Asistente de la Cátedra de Endocrinología y
Metabolismo de la Universidad de la República.
Dra. Gimena Echeverría
Endocrinóloga y Pediatra.
Dra. Beatriz Mendoza
Profesora de la Cátedra de Endocrinología y
Metabolismo de la Universidad de la República.
(Hospital de Clínicas y Hospital de niños Pereira
Rosell).
La elevación del valor de la hormona estimuladora de la tiroides (TSH) es un motivo de consulta frecuente en la edad pediátrica. Es necesario conocer las distintas etiologías para lograr un correcto diagnóstico. Este trabajo consiste en un breve análisis de la valoración de la hipertirotropinemia (HiperT) en niños y adolescentes.
El eje hipotálamo hipofisario tiroideo (HHT) regula la formación de hormonas tiroideas, tal como se muestra en la figura 1. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) es secretada por la glándula hipófisis y regula a través de la glándula tiroides la secreción de las hormonas tiroideas (Ht): tetrayodotiroxina (T4) y triyodotiroxina (T3). La T3 y la T4 viajan unidas a la proteína transportadora de hormonas tiroideas (TBG) por el torrente sanguíneo, para realizar su acción en los tejidos diana. A su vez tienen acción inhibitoria a nivel de hipotálamo e hipófisis (1).
La hipertirotropinemia (HiperT) se define como la presencia de un valor de TSH elevado, con T3 y T4 libres normales, sin síntomas clínicos, anticuerpos antitiroideos negativos y ausencia de bocio (2). La solicitud de la medida de TSH en niños no siempre se hace de forma correcta, por lo cual una adecuada interpretación es imprescindible. En primer lugar, se deben descartar causas de HiperT de origen fisiológico, secundaria al uso de fármacos u obesidad (Tabla 1).
Hipertirotropinemia asociada a obesidad
La prevalencia de obesidad durante el periodo de la infancia y la adolescencia viene en aumento a nivel mundial. Los niños obesos pueden presentar HiperT en un porcentaje que oscila entre 7% y 23 % según diferentes La hipertirotropinemia suele ser una consecuencia de la obesidad y se ha evidenciado que los valores de TSH tienden a normalizarse con la pérdida de peso (2).autores (2). No se conoce exactamente el mecanismo fisiopatológico, pero se plantean distintas hipótesis:
- Aumento de la secreción de TSH y T3 compensatorio a la resistencia relativa de la acción de las HT en tejidos periféricos.
- Niveles elevados de leptina han demostrado estimular la transcripción de la hormona liberadora de tirotropina y en consecuencia la TSH.
- Citoquinas inflamatorias secretadas por el tejido adiposo inhiben la transcripción del transportador de iodo a las células tiroideas.
En niños obesos con adecuado crecimiento sin sospecha de síndrome genético o causa hipotalámica de obesidad no se recomienda la solicitud de perfil tiroideo de rutina como screening (4).
Los niños obesos pueden presentar HiperT en un porcentaje que oscila entre 7% y 23%.
La última guía de práctica clínica, para el manejo de niños y adolescentes obesos de la Sociedad Americana de Endocrinología (2017), recomienda que se debe medir los niveles de TSH en el niño obeso, siempre que se asocie a la presencia de talla baja. No se debe interpretar a la HiperT de grado leve (valores entre el límite superior de referencia y 10) como causa de obesidad sino como su consecuencia (4).
Hipertirotropinemia y fármacos
Múltiples fármacos pueden alterar los niveles de hormonas tiroideas. Se desconoce mecanismo preciso, pero se plantea que exista una interacción del fármaco en los diferentes niveles del eje HHT, estos se alistan en la tabla 3.
Una vez descartadas todas las causas de hipertirotropinemia, se debe pensar en el hipotiroidismo primario como la principal causa de elevación persistente de TSH.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una causa frecuente de la elevación de la TSH y se define como la situación resultante de una disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas en los tejidos. El hipotiroidismo primario (HP) es aquel producido por un trastorno de la glándula tiroides, según el perfil bioquímico se clasifica en: hipotiroidismo clínico (Hc) o hipotiroidismo subclínico (Hsc). La etiología más prevalente de HP adquirido en zonas de iodo suficiencia (Uruguay) es la tiroiditis linfocitaria crónica o tiroiditis de Hashimoto (TLC). La misma presenta anticuerpos antitiroideos (AcT) positivos en plasma (3, 7-9).
Para el diagnóstico bioquímico debemos contar con los valores de la medida de TSH y T4L, y es fundamental considerar el intervalo de valores de referencia adecuado para la edad. La hipertirotropinemia se define por valores de TSH elevados y T4L normal. Se debe reiterar la dosificación de TSH y T4L entre uno y tres meses para confirmar la HiperT. Usualmente los valores de TSH elevada son inferiores a 10 µU/ml y de éstos el 70% normalizan en la evolución sin tratamiento farmacológico (7,8,10).
Los AcT se deben solicitar para confirmar o descartar etiología autoinmune que apoye un TLC. Si se trata de un hipotiroidismo se puede clasificar en (7-9,11): Hsc, cuando la TSH persiste elevada y el valor de T4 es normal; o en Hc si la TSH es elevada y presenta T4 baja.
El tratamiento de la HiperT dependerá de la causa:
- Si se trata de obesidad se indica tratamiento higiénico dietético con descenso ponderal y se evalúa la TSH luego de la mejoría del IMC (12-13).
- Si es secundaria a fármacos corresponde valorar con especialista (psiquiatra) la posibilidad de suspender el tratamiento y revalorar. En algunos casos que no se puede suspender o cambiar el fármaco se puede optar por el tratamiento con Levotiroxina (5-6).
- Si se trata de un HP puede ser necesario el uso de Levotiroxina vía oral. Cuando es Hc, el tratamiento está indicado. En caso de Hscla indicación de tratar se diferencia en dos circunstancias (11,14):
- TSH ≥ 10 uUI/mL, se recomienda indicar levotiroxina.
- TSH > límite superior de laboratorio y < 10 uUI/mL: el beneficio del tratamiento es controvertido (11,14). Se sugiere tratar sí presenta: bocio, anticuerpos positivos, sexo femenino con TSH > de 7,5 mU/l (11).
- En la Clínica de Endocrinología del Centro Hospitalario Pereira Rossell se realizó un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo, en el que se valoraron las características clínicas de los niños que consultaron con valores elevados de TSH durante seis meses. La muestra estuvo constituida por 72 niños. Se encontró que el motivo de solicitud más frecuente de TSH fue la obesidad y que ningún niño tenía talla baja. Se solicitó un segundo perfil tiroideo confirmatorio en la mitad de los niños. En el 85% los valores de TSH fueron < 10 uUI/ml. Este trabajo mostró que la solicitud de TSH no fue adecuada en la mayoría de los casos y predominaron los obesos, pudiendo corresponder a hiperT por obesidad.
Es fundamental conocer las indicaciones de solicitud de TSH, con la adecuada confirmación bioquímica, para así lograr un adecuado diagnóstico bioquímico, etiológico y evitar el sobretratamiento.
