Queremos referirnos a la inflamación como riesgo cardiovascular por varias razones. Por un lado, porque es un relativamente nuevo factor de riesgo, que abre diferentes perspectivas terapéuticas y amplía nuestro conocimiento de las enfermedades cardiovasculares. Pero también porque permite entrar en una dimensión más amplia con relación a nuestra concepción del proceso salud-enfermedad, de la que merece la pena ocuparnos para acelerar y profundizar los cambios que se vienen dando hacia lo que pensamos será un nuevo paradigma en salud (y no solo en salud).
Nuestra formación en cardiología clínica, nuclear, farmacología, así como la docencia de tantos años, nos brinda un lugar privilegiado para el análisis, así como para animarnos a una síntesis que queremos compartir en este artículo. Abordaremos el tema desde el pensamiento complejo, sistémico, por tanto, poco importa desde donde partamos, ya que la característica circular de los bucles de inter retro alimentación de sus diferentes componentes nos llevaran finalmente al punto de partida.
Desde la cardiología hemos ido aprendiendo que la mayor parte de las veces no hay una relación lineal entre etiología y enfermedad, que las relaciones de causalidad son múltiples, variadas y no bien conocidas. A lo que hoy llamamos azar mañana podrá ser un factor de riesgo, que podrá ser o no una etiología específica de cardiopatía.
La hipertensión arterial o la diabetes (por citar algunos ejemplos) son a la vez factor de riesgo, determinante, coadyuvante, desencadenante de miocardiopatía, infarto (miocárdico, cerebral o periférico), insuficiencia renal o ceguera. De la misma forma los medicamentos antihipertensivos o antidiabéticos no son solo lo que su nombre anuncia.
Las cardiopatías son sistémicas, las enfermedades son sistémicas, nos enfermamos sistémicamente y nos recuperamos también sistémicamente. Por otro lado, si hay algo sistémico es el medicamento y aunque lo han querido teledirigir (hacia un receptor específico como aquella “bala mágica” que los investigadores del siglo XIX buscaban y que aún persiste entre nosotros), el medicamento se impone, se distribuye sistémicamente e interactúa sistémicamente, se acumula. Incluso aunque lo miremos desde un lugar: nuestro lugar de confort.
Hoy sabemos que los determinantes de salud vinculados a lo ambiental, a nuestros hábitos de vida, a las condiciones socioeconómicas y culturales, son más importantes que los factores genéticos, biológicos o los sistemas sanitarios. Por tanto, el abordaje tiene que ser sistémico.
Primero debemos comprenderlo e internalizarlo para que se convierta en acción. Cuando nos ponemos a ver bajo esta perspectiva, lo que primero notamos es que somos sistemas abiertos con todas sus características. Sistemas abiertos al medio ambiente, como decía Morin somos autoecoorganizados. Nuestros procesos salud-enfermedad son complejos y dinámicos procesos sistémicos abiertos al medio. Algunos de estos tópicos intentaremos desarrollar en otros artículos.
Volviendo a la inflamación en este contexto sistémico. No nos llama la atención hoy que la principal causa de mortalidad a nivel mundial sean las enfermedades cardiovasculares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de 20 años ya lo advertía con más de 16 millones de muertes anualmente. Además, es causa importante de morbilidad, reducción de calidad de vida, internaciones, discapacidad, pérdidas laborales, gastos en salud que están cuestionando la sustentabilidad de los sistemas de salud y de las sociedades. Es un problema de salud pública.
Hemos aprendido que existen múltiples factores que aumentan el riesgo cardiovascular y poco a poco lo vamos internalizando y comunicándolo con los pacientes o público en general más allá de las instancias académicas. Se nos hizo patente la participación del colesterol en la patogenia de la aterosclerosis con los ya clásicos estudios poblacionales de hace más de 50 años que llevó al desarrollo de las estatinas para dar un ejemplo bien conocido.
La historia fue larga y aprendimos del error. No era el colesterol el culpable sino algunas fracciones las que podían influir (HDL, LDL etc.), las lipoproteínas y más allá de demonizar al colesterol de la dieta, hoy conocemos que existen otros factores que participan y modulan el proceso.
Las recomendaciones en la dieta de los años 70 en adelante nos demostraron con el tiempo que había que seguir reflexionado y estudiando, porque no era prohibiendo los huevos que terminaríamos con el problema. Sin duda, de cualquier manera, aprendimos la importancia de una dieta saludable (en el sentido de hábitos y no en el sentido de hacer dieta), por lo que sirvió (hasta por ahí nomas) lo que podríamos llamar la ruta del colesterol.
Pero ya el reconocido cardiólogo catalán Valentin Fuster nos enseñaba que el proceso aterogénico no es en líneas sino en saltos, no es por acumulación de las placas sino porque esas placas pueden romperse. De esta forma, el proceso se acelera a través de los accidentes de placa. Cuando las placas se desestabilizan, tienden a romperse mediante procesos inflamatorios. El proceso inflamatorio forma parte crucial, común a muchos de los procesos vasculares que llevan a que las enfermedades cardiovasculares sean un problema de salud pública.
Los accidentes de placa ocurren en situaciones de estrés y el estrés oxidativo (radicales libres mediante) y los procesos inflamatorios consecuentes desencadenan el proceso. Algunos aspectos de este proceso convienen repasar y reflexionar para unir a lo que ya conocemos.
Debemos reconocer, que más allá de que conocíamos los procesos inflamatorios desde hace mucho tiempo y su rol en la patogénesis de numerosas enfermedades, es relativamente reciente el hallazgo de procesos inflamatorios en los vasos sanguíneos (y no solo coronarios).
El endotelio se enferma, sufre inflamación con todas aquellas características de nuestros viejos maestros de anatomía patológica. El hallazgo de estrías rojas y células inflamatorias en los vasos coronarios de pacientes fallecidos por enfermedad y con enfermedad coronaria nos abrió un campo de investigación que ha crecido exponencialmente en los últimos años.
Antes de seguir retomemos el tema de lo sistémico. Nuestro concepto sobre inflamación no solo ha crecido en término de mediadores, células, vías y bucles de retroalimentación, sino que hemos salido del foco inflamatorio. Es decir, durante mucho tiempo lo estudiamos de una forma reduccionista aislando el fenómeno y si bien conocíamos era un mecanismo de defensa frente a la agresión, lo veíamos casi aislado, como formando parte del proceso patológico de un órgano, de cualquier órgano.
La inflamación es un mecanismo fundamental en la aterosclerosis y en la progresión rápida de la placa (en salto) desestabilizándola. Cuando el estímulo inflamatorio es persistente, el proceso inflamatorio se hace crónico y lleva a pérdida de la funcionalidad de los tejidos y destrucción. Esto ocurre no solo en la aterosclerosis o en los vasos coronarios, sino a nivel cerebral, renal, digestivo, etc. Es decir, que un foco inflamatorio produce lesión local regional y a distancia.
La aterosclerosis se presenta en todo nuestro sistema cardiovascular afectando todos los órganos y sistemas como lo venimos repitiendo. La demencia, nefroangiosclerosis, arteriopatía periférica, fibrilación auricular, infarto miocárdico, la diabetes, la depresión, la obesidad, enfermedades inflamatorias gastrointestinales o neoplasmas, tienen un sustrato inflamatorio común que más adelante desarrollaremos.
Volviendo a lo sistémico, ya vimos que nuestra noción de foco inflamatorio excede los límites y una vez en la sangre pueden colonizar (sean estos agentes patógenos infecciosos o mediadores proinflamatorios) a diferentes niveles. Esto significa que el abordaje integral lleva a considerar al sujeto (bio psico social) más que a una especialidad, a un órgano o aparato.
Quiero aclarar que el desarrollo de la ciencia ha sido asombroso, gracias al modelo de análisis, reduccionista intentando separar, aislar un fenómeno de estudio para su mejor comprensión. El estudio del preparado de Langendorf (corazón aislado y retroperfundido de mamífero) fue muy útil y permitió entre otras cosas el desarrollo de la cirugía de revascularización miocárdica y el trasplante (así como la base para lo mismo en otros órganos como el riñón, por ejemplo), los trabajos de Ringer, las ligaduras de vasos arteriales, los cultivos celulares, los modelos de aterosclerosis en conejos, en fin todos y cada uno contribuyó al estado actual del conocimiento.
La llegada de nuevas tecnologías de imágenes (resonancia magnética, tomografías multicorte, centellografías, ecocardiogramas, función endotelial etc.) así como la epidemiología clínica y los diferentes estudios clínicos por todos conocidos (con sus grandes sesgos y conflictos de interés) han sido fundamentales. Es muy probable que fuera un encare y abordaje necesario, pero no suficiente. Hay un límite no solo metodológico sino epistémico paradigmático que es necesario profundizar. Debemos comenzar a unir lo que separamos, a estudiar la inter-conexión entre las diferentes partes, como decía Pascal, no me es posible conocer el todo sin conocer las partes, pero tampoco las partes sin conocer el todo. El todo es más que la suma de las partes y en los temas que nos ocupan, eso que llamamos propiedad emergente, es la salud.
El abordaje global y a eso apuntamos, es urgente. Comenzar a hablar de la inflamación nos hace iniciar el camino no desde el miocito o la mitocondria (sola o aisladamente) sino desde el individuo global e integralmente. Lo que ocurre en un sector de nuestro cuerpo repercutirá en el resto y en forma mucho más profunda de lo que pensábamos.
Es así como, al considerar la obesidad como una enfermedad inflamatoria, lo mismo que la diabetes o los problemas de salud bucal como las periodontitis, por ejemplo, debemos abordarlas globalmente y es aquí donde los sistemas cobran fuerza, ya que en cada sistema que consideremos tendremos subsistemas.
Así como nuestra preocupación por el abandono del tabaquismo constituyó luchar contra infarto de miocardio, cáncer de pulmón, EPOC o arteriopatía periférica o demencia y no solo estudiar la FEVI, para citar un ejemplo, el abordaje de estas otras enfermedades inflamatorias requiere pensamiento sistémico. Preocuparnos por los hábitos de salud de la población puede tener un impacto mucho mayor de lo que creemos. La forma de producción de alimentos y especialmente su promoción, está generando inflamación crónica y está acabando con nuestros recursos terapéuticos y nuestro futuro más allá del estetoscopio.