Lic. Federico Delgado
Licenciado en Psicología; Psicólogo Clínico con Orientación Cognitivo Conductual U.B.A; Docente del departamento de salud de la Universidad Nacional de La Matanza.
Dra. Jimena Panasci
Médica U.B.A; Especialista en Psiquiatría A.P.S.A, miembro titular y vocal del Capítulo de Psiquiatría Psicodinámica A.P.S.A. Docente adscripta U.B.A, cátedra Salud Mental.
La Ley Nacional de Salud Mental 26.657 y la Experiencia del Equipo interdisciplinario de Externación en un Hospital General de Agudos en la Provincia de Bs.As., Argentina.
Argentina atraviesa desde el año 2010 una profunda reforma en cuestiones de salud mental a raíz de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental 26.657. Dicha ley establece las bases de un cambio de paradigma en la atención de los usuarios con problemáticas de Salud Mental, pasando de un modelo tutelar y asilar, a un modelo centrado en los derechos de las personas usuarias. Promoviendo políticas públicas de desinstitucionalización, con el objetivo de sustituir definitivamente las instituciones psiquiátricas monovalentes a fin de crear un sistema de atención en salud mental de base comunitaria.
Las controvertidas condiciones de vida dentro de los hospitales psiquiátricos y demás centros de atención en salud mental que brindaban atención en adicciones antes de que se sancione la ley, fueron expuestos en el informe sobre derechos humanos y salud mental en argentina llamado “Vidas arrasadas: la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos” publicado en el año 2008 por el Centro de estudios Legales y Sociales y Mental Disability Rights International (CELS, 2008). Fue la primera investigación de su tipo en Argentina, y visibilizó con datos objetivos la realidad de las aproximadamente 25.000 personas privadas de su libertad en los hospitales psiquiátricos monovalentes.
En el año 2019, el Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental reveló que en Argentina todavía había 12.035 personas internadas en 162 instituciones monovalentes de salud mental públicas y privadas, a las que aún debían sumarse las que residen en instituciones con internación en adicciones. El promedio de tiempo de permanencia en ellas es de 8,2 años, cifra que aumenta a 12,5 años en el sector público. Una de cada cuatro personas lleva entre 11 y 90 años internada (Ministerio de Salud, 2020). Si bien se ha logrado disminuir el número de personas internadas en estas instituciones, todavía hay un largo camino por recorrer.
La atención en Salud Mental en la Provincia de Buenos Aires: Del Hospital Monovalente al Hospital General: En 2020 se comenzó un programa de reforma en la provincia llamado “Buenos Aires libre de manicomios” en el cual se aprobaron los planes de adecuación de los cuatro hospitales neuropsiquiátricos públicos bonaerenses y con la condición de prohibir todos los ingresos y reingresos de pacientes en pabellones crónicos o de larga estadía (Ministerio de Salud, 2020). Este gran avance en el proceso de desinstitucionalización generó que los hospitales generales tengan el compromiso indeclinable de atender pacientes con problemáticas de salud mental graves en sus guardias. Lamentablemente muchos de los profesionales que trabajaban en dichas guardias no contaban con las herramientas para sostener una atención de calidad para estas personas, dada su formación médico-biologicista, el estigma social que recaen en las personas con problemáticas de salud mental, la falta de instrucción en psicofarmacología y la ausencia de equipos de salud mental de guardia en tales instituciones. Lo que se vio agravado durante la pandemia de COVID-19 en un sistema de salud al borde constante del colapso.
Uno de los desafíos más grandes a la hora de internar pacientes con problemáticas complejas de salud mental en los hospitales generales, son las externaciones. Cuando los modelos terapéuticos aplicados por los profesionales de la salud mental comienzan a evidenciar sus limitaciones en la práctica hospitalaria, los basamentos teóricos de dichos profesionales no contemplan las complejas y dinámicas problemáticas de estos pacientes y sus familias. Cuando el trabajo clínico ha terminado, los profesionales derivan las responsabilidades a otros servicios, tales como trabajo social, prolongando la estadía de la persona por tiempo indefinido, Como menciona Stolkiner (1998) cuando habla de la interdisciplina como un posicionamiento y no como una teoría unívoca, reconocer que por separadas las disciplinas están incompletas para tratar problemáticas complejas.
Es aquí donde encuentra luz el enfoque basado en la salud mental comunitaria, allí, en el enlace de la persona con su comunidad es donde se ven los resultados sustentables y prometedores en la atención de las personas con problemáticas de salud mental. Para ello, el art. 9 de la Ley de Salud Mental Nacional Argentina 26.657/2010, refiere que: “El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario”(…). Es importante destacar que la prolongación de la internación en los hospitales afecta negativamente la salud y el bienestar de cualquier persona independientemente de su condición de ingreso. Luego de haber subsanado los motivos iniciales de su internación, la persona comienza un sigiloso proceso de adecuación y acomodamiento al entorno, en el cual se ve sometida a cumplimentar normas y procedimientos que son propias de la institución y que vulneran entre otras cosas su intimidad, su capacidad de socializar, tener un sentido de pertenencia, sus redes de apoyo, su educación, sus experiencias de ocio, etc. Es por ello que la Ley de SM propone en su art. 15 que las internaciones deben ser lo más breve posibles.
Una mirada desde la experiencia de un equipo interdisciplinario de externación en un Hospital General de Agudos. El hospital general en el cual se basa esta experiencia es una institución con categoría interzonal, lo que implica que, por su complejidad, atiende usuarios de distintos distritos aledaños en la zona sur del Gran Buenos Aires. La creación del equipo de externación se llevó a cabo por decisión y compromiso de la dirección médica del hospital en acompañar las políticas de adecuación en la atención en salud mental en el territorio de la Provincia de Bs. As.
Al momento de su creación, el hospital contaba con un total de 30 pacientes internados por salud mental, un 24% de la capacidad total del mismo, varios de ellos con más de 6 meses de internación.
Dentro de los objetivos conseguidos en el corto plazo, destacan la externación de todos los usuarios en un lapso menor a 6 meses, la construcción de un lenguaje común al hablar del paradigma de derechos, lo cual implicó la necesidad de distintos espacios de formación académica y reuniones interdisciplinarias en donde se produjeron profundos debates e intercambio de opiniones, logrando encaminar la toma de decisiones conjuntas en pos de lograr externaciones sustentables. La gestión del sistema de apoyo extramuros, también es incumbencia del equipo y parte fundamental del esquema de una externación sustentable (entendiendo el concepto de Sustentabilidad según Bigatti, Capra y Valenzuela (2019), como el paradigma de la transformación, concepto multidimensional para lograr que las externaciones de salud mental se sustenten, valga la redundancia, como formas de vida plena, digna, feliz y saludable, en el que reconocen 3 ejes fundamentales: recursos económicos, habitacionales y asistenciales). Las estrategias incluyen la articulación de los recursos públicos y privados para conseguir la documentación del paciente, tramitar certificados únicos de discapacidad en caso de no tenerlos, conseguir la atención adecuada de las obras sociales de quienes las tenían, apoyar y dar curso a cuestiones legales detenidas, tales como capacidades jurídicas, medidas de abrigo en población infanto juvenil, etc.
Todas estas acciones desde una perspectiva colaborativa con el paciente y no desde la toma de decisión unilateral, verticalista médico-paciente que propone el paradigma tutelar. La inclusión y sostén de los grupos familiares en tratamiento, con espacios de escucha para fortalecer recursos de vinculación con el paciente, para acompañarlos a transitar este proceso, resultó ser también sanador y efectivo para los mismos, “El derecho a recibir cuidado de algunos, tiene su contrapartida en la obligación de cuidar de otros. Por eso, también contempla el derecho de quienes cuidan a recibir apoyos y herramientas para hacerlo” (CELS 2015, pág 18).
Conclusiones:
Los procesos de externación requieren de una amplia gama de intervenciones tendientes a asegurar que las personas puedan continuar con la atención adecuada en su comunidad. Para garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los distintos dispositivos, el diseño de implementación y evaluación de estas acciones debe incorporar un enfoque interseccional, interdisciplinar y de corresponsabilidad institucional que tenga en cuenta el gran impacto que tiene la internación sobre la salud psico-bio-social de la persona, más aún en la población vulnerable, como los usuarios con discapacidad o la población infantojuvenil.
El objetivo de la externación y las acciones para alcanzarlo deben prevalecer aún en los contextos más complejos, sorteando problemáticas antiguas y estructurales del sistema público de salud, como lo son las prácticas médicas defensivas, los conceptos de peligrosidad en las personas con problemas de salud mental y las decisiones unilaterales de los distintos profesionales tratantes que evidencian grandes abismos conceptuales acerca de los derechos de las personas internadas en los hospitales, nublando las fortalezas y potencialidades que posee el trabajo interdisciplinario. Para ello resulta imprescindible la creación de equipos interdisciplinarios dedicados a la externación los pacientes con problemáticas de salud mental, participando de las internaciones de todos los pacientes desde el primer momento, para optimizar los tiempos en los cuales la persona vuelve a habitar y participar en su comunidad.
Referencias Bibliográficas:
Bigatti, G.; Capra, P.; Valenzuela L., D. (2019). “Externación Sustentable
en Salud Mental: Un Eslogan de la Época”. En “Salud y
Trabajo Social. Procesos de Intervención y Organización Colectiva
por el Derecho a la Salud”.
CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales). (2015). Cruzar el
muro: desafíos y propuestas para la externación del manicomio.
Editorial CELS, Buenos Aires.
MDRI y CELS (2007). Vidas arrasadas. La segregación de las personas
en los asilos psiquiátricos en la Argentina. Un informe sobre
derechos humanos y salud mental en Argentina. Centro de Estudios
Legales y Sociales Ministerio de Salud. Gobierno de la Provincia de
Buenos Aires. (2020) Programa “Buenos Aires libre de manicomios”.
República Argentina (2010) Ley 26.657 (B.O: 03/12/2010). Ley Nacional
de Salud Mental. Derecho a la Protección de la Salud Mental.
Stolkiner, A. (1999). La Interdisciplina: entre la epistemología y las
prácticas. El Campo Psi.