Manejo del hipotiroidismo durante el embarazo

Dra. Isabel Pigola
Residente de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo.
Universidad de la República.

Dra. Lucía Rodríguez Chiancone
Residente de la Clínica Ginecotocológica “B”.
Universidad de la República.

Dra. Sofía Saccone
Asistente de la Cátedra de Endocrinología y Metabolismo.
Universidad de la República.

Las disfunciones tiroideas son la segunda patología endocrinológica más frecuente en el embarazo, después de la diabetes, y dentro de ellas la más frecuente es el hipotiroidismo primario (1). Se clasifica en clínico (HC) y subclínico (HSC). El HC se presenta con un valor elevado de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y bajo de tiroxina (T4), afecta a 0,3% a 0,5% de las mujeres embarazadas. El HSC se define por una TSH elevada con T4 dentro del rango de referencia (RR) y se encuentra en 2% a 3% de las gestantes (2,3,7).
En poblaciones sin déficit de yodo su principal causa es la tiroiditis de Hashimoto. Otras etiologías incluyen la deficiencia de yodo, el hipotiroidismo postratamiento quirúrgico o con radioyodo (3).
Existe evidencia científica de las complicaciones maternas, fetales y neonatales asociadas al hipotiroidismo no adecuadamente tratado, por lo que es de vital importancia realizar un diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento de forma oportuna (2-4).

Fisiología tiroidea en el embarazo
En el embarazo ocurren cambios fisiológicos a nivel de la glándula tiroides. En el primer trimestre el feto depende por completo del paso transplacentario de HT, por lo que el adecuado funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo es imprescindible para el correcto neurodesarrollo fetal (2, 3, 4, 5,7). A partir de la segunda mitad del embarazo, la principal fuente de HT es la producida a nivel de la tiroides fetal, pero se mantiene la transferencia materna (4).
A partir de las cuatro a seis semanas de edad gestacional (EG) aumenta la producción de hormonas tiroideas (HT) maternas hasta en 40% a 50%, con pico a las 16 a 20 semanas (3) (Figura 1). Esto se asocia a un aumento de frecuencia de aparición o crecimiento de bocio y nódulos tiroideos que habitualmente retornan a su volumen inicial en el posparto.
La gonadotropina coriónica humana (hCG) estimula la secreción de HT por su capacidad de unirse al receptor de TSH. Esto, sumado al aumento de HT, suprime la producción de TSH especialmente en el primer trimestre del embarazo, en el segundo y tercer trimestre, al disminuir las concentraciones de hCG, la TSH aumenta progresivamente (3).
El incremento de estrógenos asociados al embarazo estimula la síntesis hepática de proteínas transportadoras, entre ellas la globulina transportadora de HT (TBG) (4). Esto hace que los niveles sanguíneos de T4 libres se mantengan estables, a pesar de que los niveles de HT totales estén aumentados (5).

A diferencia de las mujeres eutiroideas, aquellas con hipotiroidismo preexistente no pueden aumentar la secreción de hormonas tiroideas, especialmente si carecen de tejido tiroideo funcional remanente (7).
Hasta 18% de las mujeres embarazadas y hasta el 30% a 60% de las pacientes con TSH elevada presentan autoanticuerpos tiroideos positivos, lo que impacta en la función tiroidea materna y aumenta el riesgo de disfunción tiroidea en el posparto (3).

Valores de referencia de TSH y T4 libre durante el embarazo
Se deben realizar estudios poblacionales para determinar un RR de TSH y T4 libre específicos para cada trimestre, método analítico empleado y población. En caso de que los rangos no se encuentren disponibles, la Asociación Americana de Tiroides (ATA) propone un límite superior de TSH de 4,0 mU/L en el primer trimestre, con un retorno gradual en el segundo y tercer trimestre al RR usado en pacientes no embarazadas (3).

Tratamiento
La levotiroxina sódica (LT4) es de primera línea para el tratamiento del hipotiroidismo. En pacientes sin hipotiroidismo conocido previamente, la indicación de tratamiento en el HC es indiscutida (2, 3, 4,7). En cuanto al HSC, si bien mejora los resultados obstétricos (especialmente en pacientes con Ac antiTPO positivos), su indicación es controvertida dado que no ha demostrado modificar los efectos sobre el neurodesarrollo del niño a largo plazo (2).
Aunque hace falta evidencia definitiva del beneficio del tratamiento con LT4 en esta entidad, algunas sociedades científicas lo recomiendan por ser mayor el beneficio potencial que el riesgo asociado al tratamiento (4). Las pacientes con hipotiroxinemia materna aislada (dada por valores de T4 libre bajos y TSH menor a 4 mU/L) no tienen indicación de tratamiento con LT4 (3).
Se recomienda solicitar título de Ac antiTPO en pacientes con TSH mayor a 2,5 mU/L para definir la conducta (3) (Figura 2).

Como objetivo terapéutico se propone una TSH en la mitad inferior del RR para el trimestre o menor a 2,5 mU/L, en caso de no estar disponible. Es importante evitar la tirotoxicosis facticia dado que también asocia complicaciones obstétricas (7).
En cuanto a las pacientes con hipotiroidismo pregestacional, 50% a 85% requieren un aumento de 30% a 50% en la dosis (tabla 1) (3). El aumento es aún mayor en pacientes sin tejido tiroideo funcional residual (2).

El ajuste en la dosis debe realizarse a las cuatro a seis semanas de EG o en el momento en que se confirme el embarazo, dado que las HT maternas son la única fuente para el embrión. De esto se desprende la importancia de la planificación del embarazo en pacientes con hipotiroidismo conocido con el objetivo de alcanzar una TSH preconcepcional entre el límite inferior del RR y 2,5 mU/L (3).
Seguimiento
Se recomienda realizar mediciones de TSH y T4 en pacientes con HC, HSC o riesgo aumentado de desarrollar hipotiroidismo en el embarazo (Ac antiTPO positivos, tratamiento con radioyodo, hemitiroidectomía o radiación de cabeza y cuello) cada cuatro semanas en la primera mitad del embarazo y al menos una vez alrededor de las 30 semanas de EG (3).
A partir del nacimiento se recomienda reducir la dosis de LT4 a aquella utilizada previo al embarazo y medir la TSH a las seis semanas postparto.
En pacientes con HSC que iniciaron el tratamiento durante el embarazo considerar la suspensión tras el parto (3).

Complicaciones asociadas al hipotiroidismo en el embarazo
El hipotiroidismo clínico y subclínico no adecuadamente tratados han demostrado asociación con peores resultados tanto maternos como fetoneonatales. Entre las complicaciones maternas se destacan la pérdida del embarazo, que ocurre hasta en 60% de los HC no tratados, el estado hipertensivo del embarazo (una de las tres principales causas de muerte materna y near miss) y otras como el desprendimiento prematuro de placenta, la rotura prematura de membranas, la hemorragia postparto y el aumento de tasa de cesárea.
En cuanto a las complicaciones fetoneonatales, se asocia a mayor riesgo de parto pretérmino y sus repercusiones y se destacan los trastornos del neurodesarrollo como disminución del déficit intelectual, retraso en el lenguaje y en el desarrollo de habilidades motoras (2,3).
El riesgo de complicaciones es proporcional al nivel de elevación de la TSH y es mayor en pacientes con Ac antiTPO positivos. Por el contrario, el HC o HSC correctamente tratados no aumentan el riesgo de complicaciones obstétricas (3).

Bibliografía

1. Vinagre I, Guirior C, Nogué L, Martí C. Protocolo Tiroides y Embarazo. Hospital Clinic Barcelona – Centro de medicina fetal y neonatal de Barcelona. 2017; 1-16.
2. De Groot L, Abalovich M, Alexander E, Amino N, Barbour L, Cobin R et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(8):2543-2565.
3. Alexander E, Pearce E, Brent G, Brown R, Chen H, Dosiou C et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.
4. Donnay S, Galofré J, Oleaga A. Manual de patología tiroidea. Fundación Mereck Salud – Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. 2018; 69-79.
5. Feldman F. Distiroidismos y su manejo durante la gravidez. Monografía. 2020; Clínica Ginecológica B – Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela – UdelaR.
6. Glinoer D, De Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:276-287
7. Ross D, Mulder J. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate. 2021.