En diciembre de 2019 comenzó a reportarse un aumento del número casos de pacientes con neumonía en la ciudad de Wuhan, China. El patógeno era un nuevo coronavirus SARSCoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), que fue aislado de muestras del tracto respiratorio de pacientes infectados, y la enfermedad que causó se denominó Covid-19 (Coronavirus Disease 2019)¹.

Desde el primer reporte de Covid -19 la infección se expandió alcanzando más de un millón de infectados a lo largo y ancho del mundo, lo cual resultó en la declaración de una emergencia sanitaria por parte de la Organización Mundial de la Salud en enero de 2020 y de pandemia en marzo de 2020,^1,2 momento en el cual comienza a aparecer los primeros casos en Uruguay.

Desde entonces una gran cantidad de países han sido afectados, con resultados devastadores en sus sistemas de salud y con un impacto socioeconómico extremadamente negativo.

El Covid -19 comprende un espectro clínico que va de la infección respiratoria asintomática o sintomática leve a casos críticos y fatales. ³

Covid-19 y la piel

Los signos más comunes de la infección suelen ser fiebre, fatiga, tos seca, anorexia, mialgias, disnea, odinofagia y tos productiva. También se asocian disgeusia y anosmia, así como síntomas gastrointestinales como nausea y diarrea.^{4,5, 6}

El tropismo del virus por la mucosa del aparato respiratorio y la ausencia de tropismo cutáneo específico explicaría la ausencia de signos cutáneos específicos descritos hasta el momento. Sin embargo, en la literatura se han detallado diversos cuadros clínicos que se vinculan a la infección.

La frecuencia varía del 0,2% al 20,4% de los casos y el momento de las manifestaciones cutáneas de Covid-19 son difíciles de determinar.⁷ En algunos pacientes los hallazgos cutáneos observados pueden representar reacciones cutáneas a los numerosos tratamientos utilizados.⁷

Entre los 171 pacientes con Covid-19 confirmados por laboratorio, registrados por la Sociedad Americana de Registro de las Manifestaciones Cutáneas del Covid-19, los más comúnmente notificados fueron erupción morbiliforme (22%), lesiones acrales similares a pernio (18%), urticaria (16%), eritema macular (13%), erupción vesicular (11%), erupción papuloescamosa (9,9%) y púrpura retiforme (6,4%) .⁸

Se informó fiebre y tos en aproximadamente el 60 por ciento de los casos. El artículo más relevante, y el que los dermatólogos en general tomamos como base para sospecha de Covid frente a erupciones cutáneas, fue publicado a fines de abril de 2020 con la descripción de 375 casos analizados en España durante un pico máximo de pandemia. En éste se tomaron en cuenta casos de erupciones sin explicación (dada la escasez de los test diagnósticos), casos sospechosos y casos confirmados, por lo que, si bien tiene más casos, varios de ellos no son confirmados. ⁹  

De acuerdo con estas y otras publicaciones más recientes que lo confirman, se consideran cinco patrones fundamentales de expresión de Covid 19 en la piel.

1. Patrón máculo papular: es el más frecuente (47% de los casos). Consiste en una erupción diseminada, eritematosa, con grados variables de descamación. Se puede presentar con o sin prurito. El diagnóstico diferencial se establece con otros exantemas entre los cuales se destacan los exantemas febriles de las eruptivas más frecuentes en la infancia, los exantemas virales (incluido el producido por Dengue) y los farmacológicos. En algunas ocasiones se han descrito lesiones purpúricas y puntifomes formando parte del cuadro.^9,11 Es un cuadro inespecífico, pero que nos debe poner en la pista de la infección por Covid, sobre todo en ausencia de otras causas que lo expliquen.
2. Patrón urticariano: se presenta como una urticaria aguda cuya lesión elemental es una pápula dérmica (sin componente descamativo) que dura menos de 24 horas. Las lesiones pueden confluir y configurar una dermatosis extensa y pruriginosa.^9,10 Es también inespecífico y al igual que el rush debe ser tomado en cuenta como un posible indicador de infección.
3. Patrón de pseudoperniosis: es quizás el más específico, dado que se presenta como lesiones papulares eritematovioláceas, edematosas, vesiculosas y en casos pustulosas, que aparecen en dedos de manos y pies. Remedan a la perniosis clásica o “sabañones”, pero cuando se presentan en estaciones estivales, en las cuales no se pueden atribuir a las bajas temperaturas.
   
                                              
   
                                               

El índice de sospecha de infección por Covid debe aumentar. Se han descrito en población infantil y adolescente y se relaciona a la infección tardía por Covid, en muchas oportunidades el hisopado nasofaríngeo es negativo. Sin embargo, es útil como marcador epidemiológico, para control de contactos y eventual aislamiento e hisopado de los mismos. ^9,12,13,14 La resolución puede ocurrir en dos a ocho semanas. Se ha informado un curso prolongado de más de 60 días en algunos pacientes con pernio. ¹⁵

4. Patrón vesiculoso: se presenta como una erupción diseminada de vesículas monomorfas (todas en el mismo estadio evolutivo, a diferencia de la erupción por el virus de la varicela) que se distribuyen en tronco, pueden presentar contenido hemorrágico. Se presenta al inicio de la infección e incluso antes del inicio de los síntomas respiratorios por lo cual está indicada la realización de hisopado en su presencia. ^{9, 10, 14, 16}
5. Patrón livedo necrótico: se caracteriza por lesiones reticulares livedoides eritematosas o violáceas con diferentes grados de necrosis cutánea. Predomina en miembros inferiores. Es un patrón poco frecuente, se asocia con la infección en ancianos y con casos severos, con 10 % de mortalidad. ⁹

Si bien estas son las principales manifestaciones, se han descrito erupciones en mucosa oral dadas por gingivitis, rushes que remedan dermatosis como pitirasis rosada entre otras, asociadas a Covid-19. ^{9, 16}

Algunos recién nacidos de madres con Covid-19 presentaron un exantema transitorio, autoresolutivo que dura hasta 10 días. ⁷

La literatura reciente sugiere que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 está localizado en la piel, lo cual podría explicar muchas de las manifestaciones dermatológicas descritas.¹⁷

Desde el punto de vista dermatológico, destacamos la importancia del conocimiento de estos cuadros, dado que a medida que aumentan los casos, también irán aumentando las manifestaciones descritas. Como señalamos, la presentación maculo papular, urticariana y vesiculosa se manifiesta durante los síntomas respiratorios, mientras que la presentación de pseudoperniosis es tardía, pero es probable que la veamos, dado que se da en población pediátrica y adolescente, población que no será vacunada en una primera instancia.

El Covid-19 también ataca la piel en forma de urticaria, sabañones o erupciones tipo varicela.

Creemos que, en estos casos se debe realizar una detallada pesquisa epidemiológica de contactos a fin de realizar diagnóstico laboratorial o aislamientos que se consideren pertinentes de acuerdo con cada caso individual.