Opción Médica

¿Mi paciente es candidato a trasplante hepático?

Dra. Natalia Morena· Dra. Carolina Ibáñez & Dra. Romina Rey

Desde su introducción en 1963 por el Dr. Thomas Starzl [1], el trasplante hepático (TH) ha dejado de ser un tratamiento experimental para convertirse (desde el Consenso Bethesda en 1983) en una “modalidad terapéutica válida para las enfermedades hepáticas en estadio terminal’’ [2]. En Uruguay, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) incorporó en el año 1994 la cobertura financiera del TH, realizándose inicialmente en el Hospital Italiano de Buenos Aires (Argentina). La puesta en marcha del Programa Nacional de Trasplante Hepático (PNTH) en nuestro país transcurrió en diferentes etapas. En julio de 2009, por resolución del Ministerio de Salud Pública (MSP), los TH de adultos comenzaron a realizarse en Uruguay, a cargo de la Unidad Bi-Institucional de Enfermedades Hepáticas Complejas (HCFFAA – Hospital de Clínicas), bajo cobertura del FNR, lo que significó un gran avance para el país. [3]. Al ser una realidad en nuestro medio, el presente artículo realizará una revisión de las indicaciones de trasplante hepático, con el objetivo de familiarizar al médico clínico con esta terapéutica, para ofrecerle a nuestros pacientes la mejor alternativa de tratamiento, buscando además optimizar la derivación oportuna de los mismos al PNTH.

INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPATICO

En líneas generales, todos los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o agudas de cualquier etiología, en los que hayan fracasado otras alternativas terapéuticas, y cuya esperanza de vida sea inferior a la que se prevé tras el procedimiento, deben ser evaluados como posibles candidatos a TH [4].

CIRROSIS AVANZADA

El TH es el tratamiento de elección en estadios avanzados de la cirrosis [5]. Independientemente de la etiología, el diagnóstico de cirrosis conlleva una disminución de la supervivencia con respecto a la población general. Sin embargo, la cirrosis “per se” no implica la necesidad de trasplante [4]. Para definir si el paciente cirrótico es candidato a trasplante, se debe evaluar la severidad de la misma. Para ello se utiliza la clásica estadificación de Child-Pugh (CP) y el score de MELD (Model for End-Stage Liver Disease). De forma general podemos decir que los pacientes CP estadio B y C, y aquellos con puntajes > 15 en el score de MELD tienen una sobrevida postrasplante mayor que sin trasplante. Asimismo, el puntaje MELD es utilizado para la priorización de pacientes en lista de espera. Existen algunas situaciones donde la gravedad de la enfermedad hepática no se ve reflejada por este puntaje, por lo que se asignan puntos extra, generalmente estandarizados [6]. Ejemplos de esto son complicaciones tales como ascitis refractaria, encefalopatía persistente, hemorragia variceal refractaria y síndrome hepatopulmonar (Tabla 1).

FALLA HEPÁTICA AGUDA (FULMINANTE)

La falla hepática aguda, también conocida como falla hepática fulminante (FHF), se trata de una entidad poco frecuente pero muy grave. Se define como un síndrome caracterizado por la rápida aparición de ictericia, coagulopatía y encefalopatía hepática en ausencia de enfermedad hepática previa conocida, que resulta en una necrosis masiva del parénquima hepático y produce una falla multiorgánica [7]. Las causas más frecuentes involucradas en este síndrome son: tóxico-medicamentosa, virales y autoinmunes. En un porcentaje considerable de casos la causa no se logra identificar, siendo catalogadas como FHF de causa indeterminada [7]. La presentación clínica es variable y depende de la velocidad de instauración del daño hepático. La clasificación más utilizada en la práctica clínica es la que considera como criterio el tiempo de evolución entre la aparición de ictericia y la encefalopatía, clasificando a la FHF como: hiperaguda (< 1 semana), aguda (entre 1 y 4 semanas), y subaguda (> 4 semanas). La importancia en la forma de presentación radica en que tiene relación con las etiologías e importancia pronóstica y terapéutica [4]. Las FHF hiperagudas tienen más probabilidad de desarrollar Hipertensión endocraneana (HEC), pero, una vez superado el cuadro, existen más chances de que el hígado recupere su función.

Por el contrario, las FHF subagudas no desarrollan habitualmente HEC, pero las posibilidades de recuperación del hígado son muy bajas. En este grupo de pacientes la principal causa de muerte son las infecciones intercurrentes. Los casos de FHF deben diferenciarse de la Hepatitis aguda grave (HAG), donde hay coagulopatía, pero sin encefalopatía. Estos pacientes deben ser ingresados en cuidados moderados, en vistas a tener un control clínico-analítico diario, y detectar rápidamente si el paciente evoluciona a una FHF. Tanto en la HAG como en la FHF, el equipo médico implicado en la asistencia debe ponerse en contacto con un centro de TH, quienes definirán si es necesaria la derivación y la mejor oportunidad para la misma [8]. Establecer el pronóstico y la necesidad de TH de forma precoz es la clave del éxito en el manejo de los pacientes con FHF, debiendo diferenciar aquellos pacientes con alta posibilidad de recuperación espontánea, de quienes requerirán un trasplante para sobrevivir. El mejor método disponible actualmente para establecer el pronóstico en las FHF son los criterios del King’s College (UK) y los criterios de Clichy (Francia). En ambos casos, los pacientes que cumplen estos criterios tendrán un elevado riesgo de muerte librados a su evolución, y, por tanto, tendrían indicación de TH [7] (Tablas 2 y 3).

FALLA HEPÁTICA AGUDA SOBRE CRÓNICA:

La falla hepática aguda sobre crónica (ACLF por su acrónimo en inglés) es un síndrome caracterizado por una descompensación aguda de una hepatopatía crónica, previamente conocida o no, asociada a fallo multiorgánico y a una elevada mortalidad al mes [9]. Afecta hasta el 30% de los pacientes ingresados con cirrosis descompensada [7]. El diagnóstico de ACLF se basa en la evaluación de la función de diferentes órganos, para lo que se utiliza un score pronóstico denominado CLIF-C, que define la presencia de ACLF y clasifica su gravedad en 3 estadios [10]. Además de la etiología de la enfermedad de base, deben investigarse posibles factores precipitantes, sabiendo que en hasta en un tercio de los pacientes no se logra identificar la causa. Los factores precipitantes más frecuentes son las infecciones intercurrentes, el consumo de alcohol, y el sangrado digestivo. En algunos pacientes la ACLF progresa a pesar del tratamiento de los factores precipitantes [11]. El TH representa el tratamiento definitivo para los pacientes con ACLF [12,13]. Teniendo en cuenta la elevada mortalidad a corto plazo de estos pacientes, la ventana terapéutica es muy estrecha, por lo que se recomienda realizar la evaluación para un potencial TH de forma precoz. Asimismo, la mortalidad en lista de espera de estos pacientes es muy elevada [14] por lo que deben ser priorizados para TH.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

El carcinoma hepatocelular (HCC), se trata del 5o cáncer en frecuencia a nivel mundial y el 2o entre las causas de muerte. Constituye la causa más frecuente de las neoplasias malignas primarias del hígado, y en más del 90% de los casos se produce sobre un hígado cirrótico, con un riesgo anual > 1.5% [15,16]. Este hecho marca la importancia de realizar screening de HCC en todos los cirróticos, mediante ecografía abdominal y determinación de alfafetoproteína (AFP) semestral. El tratamiento de elección para los pacientes con HCC depende del estadio del mismo según la estadificación de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) [17]. El TH es el tratamiento curativo de elección en pacientes en estadío inicial (A) que no sean candidatos a resección quirúrgica, ya sea por el número de lesiones, o por la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa, y en algunos escenarios de estadíos intermedios (B). En estas poblaciones el TH ofrece la mayor probabilidad de sobrevida a largo plazo, siendo similar a las tasas obtenidas en TH por patologías no tumorales [15,17]. Dado que los mejores resultados en cuanto a supervivencia y sobrevida libre de recurrencia se observan cuanto más precozmente se instituye el tratamiento, teniendo en cuenta que los pacientes con HCC candidatos a TH tienen un puntaje MELD bajo, se le asignan 22 puntos de MELD, a fin de priorizarlos en lista. Una vez ingresados en lista se debe realizar un seguimiento estrecho, con estudios de imagen (RM o TC) cada 3 meses hasta el TH, para diagnosticar precozmente una eventual progresión tumoral [4]. Si el tiempo estimado en lista supera los 6 meses, se recomienda aplicar tratamientos puentes al TH, para evitar la caída de lista por progresión.

OTRAS INDICACIONES:

Actualmente el TH también representa una opción terapéutica para otras neoplasias primarias como el colangiocarcinoma, así como en la enfermedad metastásica secundaria a tumores neuroendócrinos y a carcinoma colo-rectal, siempre y cuando exista una adecuada selección de pacientes. Esto ha brindado posibilidades de supervivencia significativas a largo plazo (> 70% a cinco años) [4]. Existen algunos desórdenes metabólicos como la Hiperoxaluria primaria o la Polineuropatía amiloidótica familiar en las cuales el hígado es anatómica y funcionalmente normal, pero el TH es la única opción terapéutica para corregir el defecto enzimático que genera la enfermedad de base [4]. Otras enfermedades como la Poliquistosis Hepática puede tener indicación de trasplante para mejorar la calidad de vida, ya que el tamaño hepático puede generar síntomas compresivos importantes con gran impacto en las actividades de vida diaria [4]. Se destaca además la indicación de re-TH en aquellos pacientes que presentan complicaciones post-TH como son la disfunción primaria del injerto, trombosis de la arteria hepática, rechazo crónico, o recurrencia de la enfermedad de base en el injerto hepático [4] (Ver en Tabla 1).

UNA VEZ QUE CONSIDERO QUE MI PACIENTE ES CANDIDATO A TRASPLANTE HEPÁTICO, ¿CUÁLES SON LOS PASOS A SEGUIR?

En caso de que el TH no sea de urgencia (trasplante electivo), los pasos a seguir son los siguientes [8]:

  1. El médico tratante del paciente de su prestador de asistencia debe enviar al FNR la solicitud de evaluación pre-TH. El FNR estudiará la pertinencia de la indicación, en función de la normativa vigente, verificando el cumplimiento de los aspectos administrativos para iniciar la evaluación (los formularios se encuentran en página del FNR).
  1. Se debe adjuntar la documentación necesaria, que incluye:
  1. Firmar el consentimiento informado para ingreso a lista. El mismo será recabado por el médico tratante y deberá constar en el mismo la firma del médico y del paciente. Para el caso de pacientes menores de edad o incapaces, el consentimiento será firmado por sus padres, tutores o curadores.
  2. Enviar resumen de historia clínica completo, destacando evolución clínica, historia de la enfermedad hepática, descompensaciones y grado de las mismas.
  3. Se deberá enviar copia de informes de paraclínica referidos en el formulario de solicitud, de los últimos 6 meses.
  4. Enviar el resto de la documentación necesaria:

En casos de ‘’TH de urgencia’’:

En aquellos casos de IHAG o FHF los pacientes se someterán a una evaluación “rápida” y se autorizarán por un método simplificado (telefónicamente y/o por correo electrónico) directamente con el PNTH. Una vez cumplida la derivación, el equipo técnico del PNTH, deberá presentar al FNR todos los datos que confirmen la situación del paciente y el prestador debe enviar el formulario de Solicitud de Evaluación pre-TH, con la información adjunta detallada previamente. Evaluada la información por parte del equipo médico del FNR y teniendo en cuenta la normativa vigente se emitirá, si corresponde, una autorización para realizar la evaluación pre-TH. La autorización de la evaluación pre-TH tiene una validez de tres meses. Pasado ese plazo sin que haya sido realizada, se deberá gestionar ante el FNR la actualización de la misma explicitando los motivos por los cuales fue postergada. Si de la evaluación pre-TH el paciente resulta apto para TH, ingresará a lista de espera y al Programa.

CONCLUSIONES:

El TH debe ser considerado el tratamiento de elección en determinados escenarios clínicos, principalmente en pacientes cirróticos avanzados, en el hepatocarcinoma, y en la falla hepática aguda (fulminante). Al ser una realidad en nuestro medio, es fundamental conocer las indicaciones y la oportunidad de esta terapéutica, con el objetivo final de lograr mejores resultados para nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 1963; 117:659-76.
  2. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: liver transplantation-June 20-23, 1983. Hepatology 1984; 4(1 Suppl):107S-110S.
  3. Mainardi, V. Menéndez, J. Valverde, M. San Martin, G. Prieto,J. Resultados del Programa Nacional de Trasplante Hepático del Uruguay a 10 años de su inicio.Rev. Méd. Urug. vol.36 no.4 Montevideo dic. 2020 Epub 01-Dic-2020.
  4. Martín-Mateos R, Rodríguez-Gandía M.A, Aicart-Ramos M y Martínez J. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático. Medicine. 2016;12(12):693-97.
  5. López Ferreruela, Irene. Indicación de trasplante hepático: criterios de inclusión y exclusión- revista Ocronos. Vol. IV. Nº 3–Marzo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº3.
  6. Lladó L, Bustamante J. IV Consensus Meeting of the Spanish Society of Liver Transplantation 2012. Exceptions to model for end- stage liver disease in prioritizing liver transplantation. Gastroenterol Hepatol. 2014;37:83-9.
  7. Oscar Mauricio Santos-Sánchez. Falla hepática aguda.Articulo revision.Hepatología 2020;1:12-22. Editora Médica Colombiana S.A., 2020.
  8. Fondo Nacional de Recursos. Trasplante hepático en adultos. Normativa de cobertura. Montevideo: FNR, 2016.
  9. J.S. Bajaj, J.G. O’Leary, K. Rajender, F. Wong, W. Scott, H. Patton, et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extra-hepatic organ failures. Hepatology., 60 (2014), pp. 250-256.
  10. R. Jalan, F. Saliba, M. Pavesi, A. Amoros, R. Moreau, P. Ginès, et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol., 61 (2014), pp. 1038-1047.
  11. Paolo A, Mauro B, Villanueva C, Francoz C, Rajeshwar P. Mookerjee. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. European Association for the Study of the Liver ⇑. Journal of Hepatology, 2018.
  12. V. Arroyo, R. Moreau, P.S. Kamath, R. Jalan, P. Ginès, F. Nevens, et al. Acute-on-chronic liver failure in cirrosis. Nat Rev Dis Primers., 2 (2016), pp. 16041.
  13. R. Hernadez, E. Solà, R. Moreau, P. Ginès. Acute-on-chronic liver failure: An update. Gut., 66 (2017), pp. 541-553.
  14. A. Putignano, T. Gustot.New concepts in acute-on-chronic liver failure: Implications for liver transplantation. Liver Transpl., 23 (2017), pp. 234-243.
  15. Federico Piñero, Mario Tanno, Gabriel Aballay Soteras, Eduardo Fassio, Silvia Mengarelli. “Guía de práctica clínica sobre la prevención, vigilancia, diagnóstico, estadificación y tratamiento del hepatocarcinoma” AAEEH.
  16. Patrizia Burra; Miembros del panel: Andrew Burroughsy, Ivo Graziadei, Jacques Pirenne. Guías de práctica Clínica EASL: Trasplante hepático. Journal of Hepatology 2016 том 64 | 433–485.
  17. European Association for the Study of the Liver, European Organization for Research and Treatment of Cancer, EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908-43.