La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología crónica y recurrente asociada al flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago u órganos adyacentes. Se trata de una enfermedad benigna, pero que puede generar deterioro en la calidad de vida de los pacientes e incluso desarrollar complicaciones como la esofagitis, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico.
Su prevalencia continúa aumentando en las últimas décadas, presentando amplia variación geográfica. Es mayor en Estados Unidos y Europa, donde oscila entre 10% y 20% y menor en países asiáticos donde la prevalencia es de 5% a 6%. En Uruguay, la prevalencia de ERGE basada en la presencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitaciones) es 14,14% en población general y 20,25% en población hospitalaria.
El tratamiento quirúrgico de la ERGE se considera una buena alternativa al tratamiento médico en casos correctamente seleccionados. La funduplicatura laparoscópica tipo Nissen suele ser el tratamiento quirúrgico de elección y su efectividad para el control de los síntomas se obtiene en 80% a 90% de los casos. Sin embargo, entre el 10% y 30% de los pacientes refieren persistencia o recidiva de los síntomas y entre el 3% y 6% necesitan, eventualmente, una segunda operación antirreflujo.
Otras opciones quirúrgicas son funduplicatura parcial laparoscópica anterior (Dor), funduplicatura parcial laparoscópica posterior (Toupet), implante magnético en EEI (Linx) y electroestimulación del EEI (Endostim).
Los malos resultados de la cirugía se suelen deber a indicaciones equivocadas, inadecuada evaluación preoperatoria y errores en la técnica. Las indicaciones habituales de la cirugía antirreflujo son:
ERGE con pobre o nula respuesta a tratamiento médico.
ERGE con lesión endoscópica (esofagitis) que no toleran los IBP.
ERGE con altos requerimientos de IBP.
ERGE con regurgitaciones como síntoma principal.
Pacientes que prefieren tratamiento quirúrgico por necesidad de tratamiento médico continuado.
ERGE por reflujo débilmente ácido o no ácido / biliar.
ERGE complicada (esófago de Barrett, estenosis).
ERGE más hernia hiatal complicada (úlcera de Cameron).
Asociada a procedimientos que lesionan la unión gastroesofágica (miotomía de Heller).
Una herramienta clave en la correcta valoración pre y post operatoria de pacientes candidatos a cirugía antirreflujo es la ph-metría. Este procedimiento data de 1969, aunque comenzó a popularizarse en 1974 con el trabajo del cirujano Tom R. DeMeester. Consiste en la monitorización continua y en forma ambulatoria del pH intraesofágico. Es considerada el patrón de oro en el diagnóstico de ERGE. Presenta una sensibilidad de 77% a 100% y una especificidad de 8% a 100% en pacientes con esofagitis. En paciente sin esofagitis, tiene una sensibilidad de 61% a 71% y una especificidad de 85% a 100%.
Está indicada en pacientes con endoscopía normal, síntomas típicos que no responden a IBP, con manifestaciones extraesofágicas, candidatos a cirugía antirreflujo y ante la persistencia o recidiva de síntomas postquirúrgicos.
Permite cuantificar el número de episodios de reflujo ácido, su duración, momento en el que se producen (postprandial, nocturno) y permite correlacionar la asociación entre los episodios de reflujo y los síntomas que refiere el paciente.
Entre los aspectos para tener en cuenta previo a realizar la pH-metría se destaca que el paciente debe concurrir con un ayuno de cuatro horas, debe interrumpir medicamentos que alteren la acidez gástrica. Generalmente se suspenden IBP 10 días antes de la prueba y antihistamínicos 48 horas previo a la prueba. Se coloca el electrodo a través de la fosa nasal hasta situarlo cinco centímetros por encima del borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Para localizarlo eficazmente debe realizarse previamente una manometría esofágica. Una vez colocado el electrodo, se explica al paciente el funcionamiento del registrador y cómo debe señalar los cambios de posición, las ingestas y la presencia de síntomas.
Es importante que el paciente realice una vida normal durante el tiempo que lleve el procedimiento. Luego de 24 horas de monitorización se detiene el registro y se descarga la información para su análisis.
Episodio de reflujo ácido se define como una caída del pH esofágico por debajo de 4. Cuando esto sucede se activa el pepsinógeno convirtiéndose en pepsina, lo que contribuye a la degradación de las proteínas de la pared esofágica potenciando el efecto lesivo. La presencia de ERGE patológico se define como un tiempo de contacto de la mucosa esofágica con un pH <4 durante 4% del tiempo del estudio o más. Es importante valorar otros parámetros como la duración de los episodios de reflujo o el número de episodios que se producen. El índice de Meester calcula la gravedad del reflujo mediante la combinación de estos parámetros. Parámetros evaluados en la pH-metría: Tiempo de reflujo (% de tiempo pH <4). Tiempo de reflujo en bipedestación (%). Tiempo de reflujo en supino (%). Número de episodios de reflujo. Número de episodios > 5 minutos.
Duración del episodio más largo.
Al igual que ocurre con la manometría esofágica, se han desarrollado sondas que incorporan, además de los sensores de pH para medir la acidez esofágica, electrodos que generan un campo eléctrico para el cálculo de la impedancia eléctrica intraesofágica. Presenta, como gran ventaja, cuantificar todo tipo de episodios de reflujo, tanto ácidos como no ácidos, y caída de la impedancia eléctrica en sentido ascendente. Permite registrar también episodios de reflujo gaseoso como la aerofagia.
Evaluación preoperatoria
Una correcta evaluación preoperatoria incluye una historia clínica precisa (incluyendo la evaluación de la respuesta a la terapia con IBP), esofagograma con estudio baritado seriado, gastroscopia, manometría esofágica y pH-metría ambulatoria.
No es necesario, salvo en casos particulares, estudios de vaciamiento gástrico y de pH-IM. Los factores predictivos de buen resultado en la cirugía antirreflujo son presencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitación), buena respuesta de los síntomas al tratamiento con IBP y la presencia de reflujo patológico en la pH-metría esofágica.
Evaluación postoperatoria
En casos en los que la cirugía falla, los pacientes suelen referir pirosis, regurgitación o disfagia, en algunas ocasiones una sintomatología mixta en la que coexisten síntomas previos y nuevos, que sugieren a la vez la persistencia de reflujo con dificultad de paso por cierre excesivo de la unión esofagogástrica.
Cuando persiste pirosis y regurgitaciones luego de la cirugía antirreflujo, se asume un fallo en la cirugía por lo que se indica tratamiento con IBP, sin embargo, varios estudios con pH-metría en estos pacientes encuentran un reflujo patológico solo en el 23% a 39%. Por lo tanto, es necesario demostrar objetivamente la exposición esofágica anormal al ácido antes de reintroducir tratamiento con IBP o plantear una nueva funduplicatura.
pH-metría y cirugía antirreflujo
Las indicaciones de pH-metría en los pacientes candidatos a cirugía antirreflujo deben ajustarse a aquellas en las que se ha demostrado su eficacia, evitando así procedimientos invasivos en personas que no lo requieren.
Pacientes con esofagitis endoscópica y una buena respuesta a IBP no requieren un estudio preoperatorio con pH-metría esofágica de larga duración. Pacientes con síntomas sugerentes de reflujo ácido, pero sin esofagitis endoscópica y con una buena respuesta a tratamiento con IBP, al igual que pacientes con síntomas de ERGE que no responden a dosis alta de IBP, deben realizar pH-metría esofágica sin tratamiento.
En pacientes con síntomas atípicos, en probable relación con reflujo y que persisten los síntomas a pesar de un correcto tratamiento con IBP, está indicada la pH-metría (puede ser de mayor utilidad combinarlo con pH-impedancia). La pH-metría también tiene indicación en pacientes que persisten sintomáticos luego de la cirugía antirreflujo y de otros procedimientos quirúrgicos en los que se actúa sobre la unión esofagogástrica.
La presencia de un porcentaje de tiempo a pH <4 anormal en los pacientes con síntomas potencialmente debidos al reflujo ácido, se considera como factor predictivo independiente de buen resultado a la cirugía antirreflujo. Una buena correlación entre los síntomas del paciente y los episodios de reflujo ácido refuerza el diagnóstico.
En general, la pH-metría se debe realizar sin tratamiento en aquellas situaciones en las que se sospecha la presencia de ERGE, pero cuyo diagnóstico no ha sido confirmado previamente, en los pacientes que continúan con síntomas después de la cirugía antirreflujo y de otros procedimientos quirúrgicos en los que se actúa sobre la unión esofagogástrica.
En pacientes con reflujo demostrado por la presencia de lesión endoscópica o pH-metría previa en los que persisten los síntomas, está indicada la realización de pH-metría con tratamiento. Se sugiere realizar estudios con catéteres de doble sensor, emplazando uno en el esófago distal y el otro en la cavidad gástrica en los estudios con tratamiento y en pacientes operados.
La monitorización del pH esofágico en pacientes operados presenta aspectos particulares que pueden aportar información relevante y/o conducir a error en el diagnóstico. Generalmente se indica para valorar la existencia de reflujo patológico y no se suele prestar atención a los datos que pueden orientar a un diagnóstico de “hipercontinencia cardial” como consecuencia de una cirugía antirreflujo con excesivo cierre de pilares o funduplicatura demasiado larga o apretada.
Aunque esta complicación se suele relacionar con funduplicaturas de 360 (Nissen), también se puede presentar tras funduplicaturas parciales. En esta situación, se puede identificar un patrón caracterizado por la presencia de muy escasos episodios de ERGE y reducción muy importante del porcentaje de tiempo de exposición ácida.
Ocasionalmente se pueden detectar episodios de duración prolongada con múltiples episodios de pseudorreflujo como expresión de la dificultad del vaciamiento esofágico. En pacientes operados con persistencia o reaparición de síntomas sugerentes de reflujo que no responden a tratamiento con IBP, suele sospecharse reflujo no ácido o biliar. Los estudios de pH-metría doble esofagogástrica con impedancia o Bilitec permiten confirmar, o lo que es más frecuente, descartar esta posibilidad.
pH-metría en obesidad mórbida
La asociación entre obesidad y ERGE es clara. La prevalencia de reflujo patológico en pacientes con obesidad es alta tanto en los que tienen síntomas de ERGE como en los asintomáticos. No se ha encontrado relación entre el índice de masa corporal y la presencia y gravedad del reflujo en los pacientes obesos. La obesidad abdominal parece ser más influyente en la incidencia de reflujo y de esófago de Barrett; sin embargo, la evidencia es menor respecto del adenocarcinoma. Los mecanismos implicados en esta relación no son conocidos. Se han planteado diferentes hipótesis:
Aumento de la presión intraabdominal como una causa de reflujo.
Disfunción del esfínter esofágico inferior.
Mayor frecuencia de relajaciones transitorias del EEI.
Distorsión de la anatomía de la unión gastroesofágica (por ejemplo, hernia hiatal).
La cantidad y/o composición de la dieta (alto contenido graso).
Mayor incidencia de hernia hiatal.
La obesidad per se produce un reflujo gastroesofágico característico, constituido por aumento del número de episodios de corta duración que modifica la puntuación de DeMeester pero de significado patológico incierto. El aumento del número de comidas contribuye también a incrementar la cantidad de episodios de reflujo influyendo en el diagnóstico en sí mismo y a través de la puntuación de DeMeester.
Las opciones terapéuticas en los pacientes con ERGE y obesidad por debajo del umbral para la obesidad mórbida, son las mismas que para los pacientes con un índice de masa corporal normal, considerando como la primera opción los IBP y manteniendo las mismas indicaciones para la cirugía antirreflujo, con la funduplicatura como técnica apropiada.
En pacientes con obesidad mórbida, las diferentes alternativas terapéuticas, incluyendo a la cirugía de la obesidad, son complejas y pueden estar condicionadas por la presencia y la gravedad de la ERGE.
La ERGE en el escenario de la obesidad mórbida no deberá ser considerada como indicador para una funduplicatura. La inserción del balón intragástrico suele empeorar los síntomas de reflujo. La banda gástrica puede agravar los síntomas de ERGE y causar dilatación esofágica. Con la gastroplastia vertical (sleeve gastrectomy) hasta el 84,1% de los pacientes continúan teniendo síntomas de ERGE y el 8,6% lo desarrollan de nuevo.
Como alternativa, el bypass gástrico con una bolsa gástrica pequeña y una configuración en Y de Roux, logra el control de la ERGE en 62,8% de los pacientes. Todas estas técnicas modifican en mayor o menor medida la actividad motora y secretora del estómago, aspectos que pueden condicionar la intensidad y características del reflujo gastroesofágico, siendo, por tanto, recomendable realizar estudios de pH-IM.
Conclusiones
La ERGE es una patología crónica y recurrente con alta prevalencia en nuestro medio. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ha supuesto un gran avance para el control de los síntomas y la prevención de complicaciones. La cirugía antirreflujo es una buena alternativa en pacientes correctamente seleccionados, donde la evaluación mediante pH-metría se considera mandatoria, ya que es el procedimiento que selecciona con mayor precisión los pacientes que obtendrán beneficio de un tratamiento quirúrgico.
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