Preeclampsia: una enfermedad placentaria con etiología desconocida

Los desórdenes hipertensivos constituyen una de las complicaciones más frecuentes del embarazo y son causa de morbimortalidad materna y neonatal. Se ha descrito una incidencia de entre el 5% y el 10% de los embarazos.¹ 

Las tres formas más frecuentes de hipertensión (HTA) que complican el embarazo son: la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la hipertensión crónica esencial.

Para comenzar a entender de qué se trata cada uno se presentarán algunas definiciones ^2,4:

• Hipertensión gestacional: se entiende por hipertensión en el embarazo valores de tensión arterial sistólica mayores a 140 y/o tensión arterial diastólica mayor a 90 en dos tomas separadas por un mínimo de cuatro a seis horas después de las 20 semanas.

• Proteinuria: presencia de proteínas en orina mayores a 300 mg/dL en una muestra de 24 horas, índice proteinuria creatininuria mayor a 300 mg/g o resultado de 1 + o más en tiras reactivas (multistix).

• Hipertensión crónica esencial: tensión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en dos ocasiones antes de las 20 semanas de edad gestacional.

• Preeclampsia: se define como hipertensión gestacional acompañada de uno o más de las siguientes condiciones de aparición reciente a las 20 semanas o más de gestación 
• Otra disfunción de órganos maternos, que incluyen:

• • • • Injuria renal aguda (creatinina ≥90umol/L; 1 mg/dL).
      • Compromiso hepático (transaminasas elevadas, ALT o AST > 40 UI / L) con o sin dolor abdominal epigástrico o en hipocondrio derecho.
      • Complicaciones neurológicas (por ejemplo, eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefalea intensa y escotomas visuales persistentes).
      • Complicaciones hematológicas (trombocitopenia: <150000 /μL, coagulación intravascular diseminada, hemólisis).
      • Disfunción úteroplacentaria (como restricción del crecimiento fetal, anomalías del Doppler de la arteria umbilical o muerte fetal).

• Aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20. 

Criterios de severidad

• TA > 160/110 en dos ocasiones con más de cuatro horas de diferencia (salvo que se haya iniciado ya el tratamiento antihipertensivo).
• Plaquetopenia.
  

   

• Alteración hepática, ya sea por transaminasas aumentadas (>70) o dolor epigástrico persistente.
• Deterioro de la función renal (Creatininemia >1,1 mg/dL o que duplique su valor).
• Edema agudo de pulmón.
• Alteraciones visuales o síntomas neurológicos (por ejemplo, clonus, papiledema, cefalea).

Antiguamente se consideraba que la proteinuria mayor a 5 gr/día era un criterio de severidad.  Actualmente no es así debido a que no se observó una relación directa entre la magnitud de la proteinuria y el resultado materno o fetal.

Algo similar sucede con la restricción de crecimiento fetal (RCF). Si bien el RCF empeora el pronóstico fetal, el manejo es similar en pacientes con o sin preeclampsia (3).

• Eclampsia: episodio de convulsiones o estado comicial que puede ocurrir antes, durante o después del parto (44% son postparto) (3).
• Síndrome HELLP se define por la presencia de hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y plaquetopenia.

• Hemólisis: por LDH > 600 UI/L o frotis de sangre periférica.
• Transaminasas >70 o x 2.
• Plaquetas <100.000.

El 20% de los síndromes HELLP pueden ocurrir a las 24 a 48 horas del puerperio (3).

Factores de riesgo ⁵

Los factores de riesgo mayores son:

• Historia de preeclampsia en embarazo previo (RR, 8.4; 95% CI, 7.1–.9.9)
• Hipertensión crónica (RR, 5.1; 95% CI, 4.0–6.5).
• Diabetes mellitus pregestacional (RR, 3.7; 95% CI, 3.1–4.3).
• Embarazo múltiple (RR, 2.9; 95% CI, 2.6–3.1).
• BMI >30 (RR, 2.8; 95% CI, 2.6–3.1).
• Síndrome antifosfolipídico (RR, 2.8; 95% CI, 1.8–4.3).

Otros factores de riesgo son:

• Lupus eritematoso sistémico (RR, 2.5; 95% CI, 1.0–6.3).
• Historia de muerte fetal intrauterina (RR, 2.4; 95% CI, 1.7–3.4).
• BMI >25 (RR, 2.1; 95% CI, 2.0–2.2).
• Nuliparidad (RR, 2.1; 95% CI, 1.9–2.4).
• Historia de desprendimiento placentario (RR, 2.0; 95% CI, 1.4–2.7).
• Embarazo por tratamiento de fertilidad (RR, 1.8; 95% CI, 1.6–2.1).
• Enfermedad renal crónica (RR, 1.8; 95% CI, 1.5–2.1).
• Edad materna avanzada >35 años (RR, 1.2; 95% CI, 1.1–1.3).

Fisiopatología de la preeclampsia ⁴

La preeclampsia es una enfermedad placentaria y la etiología continúa siendo desconocida. Se han sugerido muchas teorías, pero la mayoría de ellas no han resistido el paso del tiempo. Algunas de las teorías asociadas a la fisiopatología de la preeclampsia incluyen:

• Invasión trofoblástica anómala.
• Desequilibrio en la angiogenesis.
• Alteraciones de la coagulación.
• Daño del endotelio vascular.
• Predisposición genética.
• Respuesta inflamatoria exagerada.
• Aumento de estrés oxidative.

Aunque ninguna teoría es concluyente en humanos, la evidencia hasta el momento apoya la idea de que la placenta enferma conduce a la liberación de factores tóxicos solubles en la circulación, que resulta en inflamación y disfunción endotelial^6,7. Esto produce el aumento de la resistencia periférica y disminución del filtrado glomerular, desencadenando la segunda etapa de la enfermedad caracterizada por la hipertensión, la proteinuria y la falla multiorgánica.

  Según la Organización Mundial de la Salud, la preeclampsia y la eclampsia causan aproximadamente el 14% de las muertes maternas cada año, lo que equivale a entre 50,000 y 75.000 mujeres en todo el mundo.

Dentro del espectro de esta segunda etapa se encuentra la hipoperfusión de múltiples órganos, lo cual conduce entre otras cosas al crecimiento fetal subóptimo.⁸

En resumen, se cree que el punto de partida sería el mismo (placentación anómala y disfunción endotelial) para una patología con un espectro muy amplio y una presentación variable, pudiendo de esta manera generar cuadros que se solapan.

Predicción de preeclampsia

En varios estudios prospectivos, de casos y controles, se ha encontrado que ciertos factores obtenidos en el primer trimestre se asocian al desarrollo ulterior de los trastornos hipertensivos del embarazo. Entre ellos se encuentran:

• Factores de riesgo maternos (nombrados anteriormente). 
• Marcadores bioquímicos (PAPP-A y PIFG), tienden a ser bajos en embarazos con preeclampsia. 
• Tensión arterial media elevada.
• Índice de pulsatilidad de arterias uterinas: se encuentra elevado en mujeres que luego desarrollarán preeclampsia.

Sin embargo, no son buenos marcadores en forma aislada. 

La utilización de los marcadores en forma combinada podría aumentar la tasa de detección. Combinando factores maternos, más doppler de arterias uterinas, TA y bioquímica, se podría detectar cerca del 90% de los casos de preeclampsia precoz con una tasa de falsos positivos de 10%.

Las pacientes con riesgo elevado (>1/150) podrían ser beneficiadas con el uso profiláctico de aspirina en bajas dosis antes de las 16 semanas. 

Diagnóstico

La preeclampsia es un síndrome clínico que abarca múltiples signos y síntomas. La presión arterial elevada es la característica distintiva para el diagnóstico y la gravedad de la enfermedad, por eso es sumamente importante su toma adecuada (precisión de equipos, tamaño del manguito adecuado, espacio de tiempo entre mediciones, postura del paciente durante la toma). El otro criterio diagnóstico de esta enfermedad es la proteinuria (ver definición de proteinuria).  Esto suele darse, en la mayoría de los casos, luego de las 20 semanas de embarazo.

Debe tenerse en cuenta que hay casos de preeclampsia atípica, con ausencia de hipertensión (preeclampsia normotensiva) o bien, ausencia de proteinuria.

   La preeclampsia afecta aproximadamente entre el 5% y el 10% de las mujeres embarazadas. Al igual que la eclampsia aparece después de las 20 semanas de gestación. Aproximadamente hasta el 25% de los casos aparece en el posparto, más a menudo dentro de los primeros cuatro días, pero a veces hasta seis semanas después del parto.

La severidad de la enfermedad estará dada por los síntomas clínicos y los parámetros de laboratorio.  Debemos tener presente que, en algunas ocasiones, el cuadro se presenta en forma atípica y no todos los criterios diagnósticos están presentes.

Recientemente los resultados de las pruebas de PlGF⁹ o sFlt-1/PLGF¹⁰ mostraron una capacidad de predicción clínicamente útil del riesgo de desarrollar manifestaciones de preeclampsia con sospecha. 

Manejo ^1,11

En pacientes con diagnóstico de preeclampsia sin signos de severidad es posible tomar una conducta expectante y realizar seguimiento estricto hasta las 37 semanas de gestación.

Después de este periodo, el riesgo de continuar con la gestación supera el beneficio, dado que se incrementa la posibilidad de desarrollar hipertensión severa, eclampsia, HELLP, desprendimiento de placenta y muerte fetal. 

El manejo expectante de estas pacientes puede realizarse en forma ambulatoria y consiste en evaluación diaria de tensión arterial en domicilio, evaluación ecográfica seriada para valorar crecimiento fetal y laboratorio. La frecuencia con la que se realizarán estas pruebas será modificada en base a los hallazgos clínicos y la clínica de la paciente. 

No es necesario repetir la proteinuria, a pesar de que es esperable que ésta aumente, pues estos cambios no son predictores de los resultados perinatales y no deberían alterar el manejo de las pacientes. 

En cuanto a la preeclampsia con signos de severidad, está caracterizada por el deterioro progresivo de la salud materna y fetal, por lo cual, la recomendación es la hospitalización de la paciente y la administración de sulfato de magnesio como neuroprotector, con el fin de prevenir las convulsiones.

Si el diagnóstico se realiza a las 34 semanas de gestación o después, se recomienda la finalización del embarazo. En caso de que el diagnóstico se realice antes de las 34 semanas, se podrá adoptar una conducta expectante siempre y cuando lo permitan las condiciones maternas y fetales, con el objetivo de mejorar la maduración fetal intraútero a expensas de riesgo de daño en la salud materna. En ese caso, el monitoreo materno y fetal debe ser cercano y se recomienda la hospitalización de la paciente.

La finalización del embarazo será indicada en cualquier momento, sin importar la edad gestacional, en caso de:

• Hipertensión refractaria a tratamiento médico (persistencia de TAS >160 y TAD >110).
• Cefalea persistente.
• Alteraciones visuals y alteración del sensorio.
• Deterioro progresivo de la función renal, hepática.
• Edema pulmonar.
• Eclampsia.
• Desprendimiento de placenta.