PROGRAMA DE TERAPIA NUTRICIONAL HOSPITALARIA DÍA DEL TAMIZAJE NUTRICIONAL

REGIÓN SUR ASSE
Rodriguez Andrada B., Barrios A., Bidegain D., Bouzos S., Harreguy S., Lens M., Parallada G., Romero K.

COLABORADORES

Lic. Cabrera, Centro Aux. Pando
Lic. Gimenez, Hospital Español
Lic. Miqueiro, Hospital Saint Bois
Lic. Lupano, INCA
Lic. Mazza, Hospital de Canelones
Lic. Panaras, INOT
Lic. Rivero, Hospital de la Mujer
Dr. Roldán, Hospital Piñeyro del Campo
Lic. Ruiz, Hospital de Las Piedras
Dr. Yaffé, Hospital Pasteur
Lic. Yunes, Hospital Maciel

INTRODUCCIÓN

La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) es, en el Sistema Integrado de Salud del Uruguay el prestador de salud que da cobertura a mayor porcentaje de la población, abarcando todo el territorio nacional. La Región Sur de ASSE incluye los Departamentos de Montevideo y Canelones, con una extensión territorial total de 4883 km2 y 1.858.651 habitantes (Montevideo 1.338.408 – Canelones 520.243).

En este contexto la Región Sur gestiona 15 Unidades Ejecutoras con 248 puntos asistenciales que involucran más de 163.933 m2 de estructura edilicia, para dar asistencia a 630.087 personas afiliadas a ASSE, lo que representa un 43.5% de la totalidad de usuarios de ASSE, 18,6% del total de la población nacional y 34% del total de la población de la región abarcada por la Región, siendo por tanto el Prestador de Salud que da asistencia a mayor parte de la población.

Con el fin de dar un marco contextual al Programa de Terapia Nutricional (PTNH) que inicia en junio 2021 en las Unidades Ejecutoras (UE) de segundo y tercer nivel de la Región Sur de la ASSE, se planifica la realización de un Tamizaje Nutricional.

El mismo se lleva a cabo en forma transversal, definiendo cada UE un día entre el 1 de diciembre de 2021 y el 10 de enero de 2022 para llevarlo a cabo.

MARCO TEÓRICO

Nutrir, según la Real Academia Española es: “aumentar la sustancia del cuerpo vegetal por medio del alimento, reparando las partes que van perdiendo en virtud de las acciones catabólicas”,2 catabolismo: “conjunto de procesos metabólicos de degradación de sustancias para obtener otras más simples”1, y salud: “estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones“1.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) “la malnutrición es un estado de inespecífica capacidad funcional o deficiencia de la integridad celular o ambas, producido por una discordancia entre suministro de nutrientes y demanda de los mismos por parte de los tejidos corporales”3

Basados en estos conceptos, se comprende que, ante la pérdida del estado de salud, es decir, cuando las funciones orgánicas no se ejercen normalmente, exista una alteración en la utilización de los alimentos para la obtención de sustancias que aseguren la reparación de las partes que sufren la acción catabólica de la enfermedad.

Declaración de Cancún:

La Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), de la que Uruguay es parte a través de la Sociedad Uruguaya de Nutrición, firmó una Declaración en 2008 por el “derecho humano de los enfermos a recibir una terapia nutricional oportuna y óptima en cualquier lugar donde se encuentren…”.4

Hipócrates, S V a.c. en su frase …”que tu alimento sea tu medicina y tu medicina tu alimento…”, reconoció la importancia de la alimentación en el tratamiento del individuo enfermo. Más adelante, Celso, año 25 a.c. entendía a la medicina en tres aspectos básicos: “una que cura por medio de la dieta; otra, por medio de medicamentos, y la tercera que lo hace por medio de la mano. Los griegos llamaron a la primera, dietética; a la segunda, farmacéutica, y a la tercera cirugía”. 5

Desnutrición Hospitalaria

La desnutrición hospitalaria (DH) es de alta prevalencia, reportándose en las distintas series de 30 % a 60 %. Mientras que, a nivel de salud pública, la desnutrición deriva de la deprivación calórico proteica, la DH se caracteriza por la activación e instalación de la respuesta inflamatoria de manera aguda o crónica, y una atenuada respuesta al soporte nutricional. Esta situación implica un aumento de la morbimortalidad con los consiguientes aumentos de costos en salud.6

Por este motivo hace ya varias décadas, se ha incorporado al saber y hacer médico, el concepto de DH. Desde que, en 1974, Butterworth, publicó “El esqueleto en el armario del hospital”7, se han publicado múltiples estudios que demuestran que la enfermedad produce desnutrición, que su incidencia es muy alta incluso en países desarrollados yque esa desnutrición implica aumento de la morbimortalidad de los pacientes con el consiguiente aumento de la estadía hospitalaria y de los costos en salud.8,9

Herramientas de tamizaje nutricional

Está demostrado en diferentes estudios, que no es una práctica habitual la realización de un diagnóstico nutricional oportuno en los pacientes hospitalizados, no se registra impresión clínica ni datos antropométricos básicos como peso o talla. En un estudio de desnutrición hospitalaria realizado en 12 países de Latinoamérica ELAN (Estudio Latinoamericano de Nutrición, 2002)10, del que Uruguay participó se registró un 51% de desnutrición pero solo en 15,5% de las historias había algún registro haciendo referencia al estado nutricional.

Es importante establecer pautas de para la identificación temprana de pacientes en riesgo de desnutrición que permitan realizar un seguimiento y un diagnóstico oportuno. Para ello, es necesaria una herramienta de tamizaje nutricional que implique sea sencilla y de fácil aplicación, que no insuma más de 5 minutos y pueda ser aplicada por cualquier integrante del equipo de salud.11

Tamizaje nutricional es referido también como cribado, pesquisa, triaje o screening nutricional. Si bien es una práctica aplicada al paciente hospitalizado, puede ser aplicado y hay herramientas diseñadas específicamente para el ambulatorio y para situaciones específicas como por ejemplo: adulto mayor, niñez, oncología.

Una herramienta de tamizaje nutricional debe cumplir con ciertas características:

1. reproducibilidad: es decir que debe permitir reproducir los resultados al ser repetida en las mismas condiciones y sin conocimiento de los resultados previos
2. exactitud: es la capacidad de obtener resultados lo más cercanos posible a la media del aspecto analizado
3. validez: la prueba debe ser útil para el diagnóstico que se pretende

JUSTIFICACIÓN

La FELANPE realizó de un estudio que incluyó 12 países de Latinoamérica que se llamó ELAN 12. En el mismo se incluyeron 9348 pacientes en total y siguió la metodología de la Valoración Global Subjetiva (VGS)13.

Uruguay fue uno de los 12 países de Latinoamérica participantes de dicho estudio. Los resultados publicados de este estudio fueron:

• 50.2% presentaba algún grado de desnutrición
• 11.2% presentaba desnutrición de grado severo
• < 23% tenían algún registro que hiciera referencia al estado nutricional en sus historias clínicas
• 8.8% tenían indicado terapia nutricional, de los que 6.3% era nutrición enteral y 2.5% parenteral población con mayor riesgo nutricional: mayores de 60 años, pacientes con patología infecciosa u oncológica y pacientes con estadías hospitalarias prolongadas14

En cuanto a los datos obtenidos en nuestro país se destaca:

• 51% desnutrición
• 17% desnutrición severa
• 15.5% con algún registro en historia clínica
• 13% con indicación de terapia nutricional: 5.5% enteral y 7.5% parenteral

La desnutrición hospitalaria tiene una prevalencia en Uruguay del entorno del 50%15, generando aumento de la morbimortalidad con el consiguiente aumento de costos sanitarios. Está ampliamente demostrado que el tratamiento integral del individuo hospitalizado que incluya el correcto diagnóstico nutricional, y la terapia individualizada a cargo de equipos multidisciplinarios, disminuye la estancia hospitalaria y así como los costos.

HIPÓTESIS

La población de individuos hospitalizados en la Región Sur en 2021 presenta una desnutrición similar a la reportada en otras series.

OBJETIVO

Establecer un diagnóstico de estado nutricional de los pacientes ingresados en los hospitales de la Región Sur de la Administración de los Servicios de Salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Establecer un diagnóstico inicial de estado nutricional que permita monitorear la respuesta a la implementación del PTNH
2. Identificar población de riesgo de DN
3. Identificar UE que requieran mayor intervención desde el PTNH

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional de corte transversal.

Se empleó la herramienta de tamizaje nutricional NRS 2002. (Anexo 1)

Se realizó entre junio y octubre de 2021 la presentación del PTNH a todas las UE destacando objetivos y pasos que se implementarían. Se realizó un diagnóstico inicial respecto a la incorporación o no de la TN en las tareas asistenciales habituales y se definió el Día del Tamizaje Nutricional.

Día del Tamizaje Nutricional: entre el 1 de diciembre y el 10 de enero, cada UE dispuso 1 día para la realización del tamizaje.

Participaron 11 UE (Tabla 1) del segundo y tercer nivel de atención de la Región. En cada una, días previos a la actividad se realizó el reclutamiento y la capacitación de los trabajadores de la salud que aplicarían la herramienta. Participaron técnicos de las distintas disciplinas involucradas médicos de sala, practicantes internos, licenciados en nutrición y licenciados en enfermería.

Se excluyeron las unidades de cuidados intensivos, maternidad, pediatría (por no haber enviado informe) y las salas COVID (por cuidado del personal).

En hospitales Saint Bois, Pasteur y Maciel, días previos a la fecha estipulada para la realización del tamizaje se realizó por parte del equipo de dirección, en conjunto con los jefes de servicio una actividad de planificación así como el adiestramiento en el uso de la herramienta en algunos casos en forma presencial y en otros virtual por zoom.

Se identificó en cada unidad un responsable del proyecto quien centralizó la recepción de los formularios, el análisis y la elaboración del informe preliminar de su unidad.

RESULTADOS

De la capacidad de internación en cuidados moderados en la Región (excluyendo maternidad, pediatría, salas COVID) se tamizaron el 73,5%.

	Cant. pacientes
INOT	29
Pando	5
Canelones	30
HospDeLaMujer	38
Maciel	114
Piñeyro	219
HLP	44
Pasteur	163
INCA	31
Espanol	15
HSB	47
Total	735

De los 735 pacientes tamizados en todas las UE, 381 (51,8%) eran hombres y 354 (48,2%) mujeres.

Dado que el Hospital de la Niñez no participó del estudio, la distribución por franja etaria fue: 11 (1,5%) de 18 o menos años, 369 (50,2%) entre 19 y 69 años y 355 (48,3%) de 70 o más años.

Respecto al estado nutricional, se encontró en toda la población analizada 66,6% de pacientes con adecuado estado nutricional y 33,4% en riesgo nutricional. Gráfica 1 – Cuadro 2 – Gráfico 2

	Normonutridos	Riesgo de desnutrición
INOT	83%	17%
PANDO	80%	20%
CANELONES	77%	23%
HOSP DE LA MUJER	63%	37%
MACIEL	61%	39%
PIÑEYRO	82%	18%
HLP	61%	39%
PASTERUR	67%	33%
INCA	0%	100%
ESPAÑOL	53%	47%
HSB	47%	53%
TOTAL	67%	33%

Considerado el riesgo de desnutrición por sexo, no hubo diferencias significativas, 34% sexo masculino, 32% sexo femenino. Gráfico 3 Dado que una de las unidades participantes del estudio solo cuanta solo con pacientes de sexo femenino, se excluye del estudio no mostrando así mismo diferencias significativas.

Respecto a la edad, tampoco hubo diferencias significativas, encontrándose 32% de los menores de 70 años con riesgo de desnutrición y 35% en los mayores. Gráfico 4 – Gráfico 5

En este punto se realiza el análisis del total de pacientes incluidos en el tamizaje y excluyendo el Hospital Geriátrico Piñeyro del Campo, donde el mayor porcentaje de población allí ingresada es adulto mayor, obteniendo un riesgo nutricional en mayores de 70 años del 53% contra 35% cuando se consideró el ¨n¨ total. Esa diferencia en los datos se explica por las características del Hospital Piñeyro del Campo. Si bien es un hospital, es da larga estadía, no implica la intercurrencia de una enfermedad aguda, por lo tanto no influye como causa de desnutrición en esta población la enfermedad. Si, al considerar los mayores de 70 años que presentan una enfermedad intercurrente e ingresan a otros centros hospitalarios, la desnutrición supera el 50%. Gráfico 5 – Gráfico 6 – Gráfico 7

DISCUSION

La Región Sur de ASSE asiste el 34% de la población de los departamentos de Montevideo y Canelones, donde a su vez habita el 55% de la población país.

De la capacidad total de camas de cuidados moderados (excluyendo maternidades, pediatría y camas destinadas por la situaión sanitaria a internación COVID), se incluyó el 73,5% del total. Considerando el total de los pacientes tamizados, se identificó un riesgo nutricional del 33,4%, encontrándose dentro de los datos reportados en la literatura internacional.

No se encuentra diferencia entre los sexos, no presentando cambio significativo incluso excluyendo el Hospital de la Mujer.

Respecto a otros factores de riesgo que se reportan en las diferentes series: edad, patología quirúrgica/médica, patología oncológica es necesario destacar que no se incluyó dentro de la metodología el análisis diferencial entre patología médica y quirúrgica. Dado que la región cuenta con un Instituto de referencia para el paciente oncológico, el Instituto Nacional del Cáncer (INCA), se identificó un 100% de denutrición en el mismo.

Respecto a la edad, analizado el total de pacientes no se encuentra diferencia significativa entre adultos y adultos mayores, estableciendo el corte en 70 años. Sin embargo, una vez excluido el Centro Hospitalario Geriátrico Piñeyro del Campo, la diferencia es significativa presentando riesgo de desnutrición 53% de los mayores de 70 años respecto al 35% de los menores. Cabe destacar además que el Centro Hospitalario Geriátrico es de larga estadía lo que marca una diferencia notoria en las características patológicas respecto al resto de las UE donde la asistencia es por patologías agudas. Esto refleja que la edad es, tal como está reportado, un factor de riesgo de desnutrición al presentar una patología intercurrente que requiere cuidados moderados.

CONCLUSIONES

La DH en las UE de la Región Sur de ASSE se encuentra dentro de lo esperado. Esto reafirma la importancia de implementar una herramienta para su identificación oportuna. Se confirma que la edad y la patología oncológica son factores de riesgo de desnutrición generando una oportunidad de intervención puntual a través de la creación de equipos de terapia nutricional que atiendan adecuadamente esta situación.

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2- https://dle.rae.es/nutrir?m=form
3- www.paho.org
4-http://felanpeweb.org/wp-content/uploads/2015/11/dec_cancun_2008-2.pdf
5-Cels., proem., 9: “Iisdemque temporibus in tres partes medicina diducta est, ut una esset quae uictu, altera quae medicamentis, tertia quae manu mederetur. Primam ∆ιαιτητικήν secundam Φαρμακευτικήν tertiam Χειρουργίαν Graeci nominarunt”.
6-Lobatón, E. (2020). Malnutrición hospitalaria: etiología y criterios para su diagnóstico y clasificación. Revista De Nutrición Clínica Y Metabolismo, 3(1), 121 – 127. https://doi.org/10.35454/rncm.v3n1.019
7-Santana Porbén S.. Butterworth CE: el esqueleto en la taquilla del hospital. Nutrition Today 1974; 9:4-8. Nutr. Hosp. [Internet]. 2005 Ago [citado 2021 Abr 20] ; 20( 4 ): 297-307. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000600010&lng=es.
8-Clin Nutr. 2017 Aug;36(4):958-967. doi: 10.1016/j.clnu.2016.06.025. Epub 2016 Jul 19.PMID: 27499391
9-Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is Subjective Global Assessment of Nutricional Status? JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1987; 11(1):8-13
10-Correia MI, Campos AC, ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: The multicenter ELAN study. Nutrition. 2003;823-5
11-Consenso Tamizaje Nutricional; 2019; https://www.cienut.org/comite_internacional/consensos/pdf/consenso2_libro.pdf
12-Correia M.I.; Campos A.C.; Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study; Nutrition 19:923-825, 2003, Elsevier
13-Detsky AS.; McLaughlin JR.; Baker JC.; What is subjective global assessment or nutritional state? JPEN 1987;11:8
14-Correia M.I.; Campos A.C.; Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study; Nutrition 19:923-825, 2003, Elsevier
15-Correia M.I.; Campos A.C.; Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study; Nutrition 19:923-825, 2003, Elsevier