Opción Médica

Quemaduras en pacientes pediátricos. Diagnóstico, tratamiento y protocolos

Dra. Lucia d Oliveira Pazos

La quemadura es la lesión producida en piel u otros tejidos por diversos agentes físicos, químicos o biológicos capaces de producir trastornos que van desde el simple eritema a la destrucción total o parcial de los tejidos involucrados.
Las quemaduras constituyen una de las lesiones no intencionales mas frecuentes en la infancia, especialmente en menores de 5 años. Existen estudios que afirman que uno de cada 2.500 habitantes sufrirá una quemadura al año y dos tercios serán niños.
En pacientes menores de 5 años y especialmente en lactantes, que presentan mayor morbimortalidad, es importante descartar casos de maltrato o negligencia. Si bien la mayoría de las quemaduras en pacientes pediátricos afortunadamente son superficiales y curan sin secuelas, algunas son severas, con alta morbimortalidad y generan secuelas limitantes de por vida que requieren múltiples intervenciones. Los aspectos básicos de las quemaduras se comparten entre adultos y niños, pero existen aspectos importantes a destacar sobre el manejo en esta población específica.
El tema es muy amplio y abarca múltiples especialidades. En esta ocasión mencionaremos los aspectos más relevantes para médicos generales, pediatrías y médicos de familia.

¿Cuál es la importancia de la etiología?
El tiempo de exposición junto con el agente son importantes ya que orientará sobre la profundidad de la lesión, el tratamiento que requerirá el paciente, así como el tipo de seguimiento y evolución. También orientará sobre si el paciente será candidato para derivación a un centro especializado en quemaduras, requerirá ingreso hospitalario o si puede manejarse de manera ambulatoria en domicilio.
Otro elemento importante para tener en cuenta cuando se piensa en la etiología son las lesiones por maltrato. La población pediátrica, así como los adultos mayores, son susceptibles al maltrato. Generan alta sospecha:

Fig.1. Las quemaduras por cigarillo son redondeadas y de 2do o 3er grado. Habitualmente consultan de manera tardía pudiendo presentar fibrina y/o infección.

El agente mas habitual en las quemaduras de los pacientes pediátricos son los líquidos calientes. En nuestro medio el mate se ve frecuentemente vinculado a quemaduras, ya sea por el mate en sí mismo, el agua del termo o la jarra eléctrica. Otras infusiones como té y café suelen presentarse con frecuencia. La presencia de niños en la cocina los hace vulnerables a sufrir quemaduras por comida y/o líquidos de las ollas. La presencia de alimentos o aditivos en el agua (azúcar, sal, aceite, etc.) tiene que hacer sospechar que la quemadura será mas profunda que si fuera solo por agua.
Quemaduras por fuego directo ocurren con mayor frecuencia en adultos. Los pacientes pediátricos pueden presentar quemaduras por fuego directo al tomar contacto la ropa con la estufa o calentadores y frente a incendio del domicilio (principalmente en los contextos socioeconómicos y culturales más bajos).
Las explosiones provocan calor muy intenso pero breve. Estas lesiones por fuego directo son generalmente quemaduras profundas o de espesor completo. En el caso de incendios, es fundamental descartar la intoxicación por CO2. Cobran especial importancia las quemaduras por fuegos artificiales en los pacientes pediátricos. La manipulación no adecuada de estos dispositivos ocasiona lesiones en cara y manos (Figuras 2 y 3) que pueden resultar en quemaduras profundas, con secuelas e inclusive amputaciones. Es importante controlar de cerca estos pacientes, ya que si se evalúa a los minutos del siniestro se puede subestimar la quemadura.

Fig.2. Quemadura en cara por explosión de pirotecnia
Fig.3. Quemadura en mano por pirotecnica que implicó la amputación de la punta del dedo del paciente.
Fig.4. Quemadura por electrocución en mano de un lactante. Dicha lesión es la puerta de entrada. Es una quemadura profunda, con lesión de todos los planos que comprometió hueso y tendón. Estas quemaduras pueden evolucionar rápidamente y profundizarse en el correr de los días. Es fundamental el control evolutivo cercano.


Las quemaduras eléctricas en pacientes pediátricos se ven con frecuencia en lactantes, cuando comienzan a gatear y explorar el mundo presentan quemaduras en la boca y manos (Figura 4) por manipular cables y enchufes. Estas quemaduras requieren especial atención por la asociación con arritmias. Luego pueden quedar secuelas en el ECG como alteración del segmento ST, flutter auricular, etc. Además, la lesión local suele ser profunda y afectar tejidos quemándolos en su totalidad y generando cicatrices retráctiles o amputaciones.
Las quemaduras químicas por agentes de limpieza sin diluir o baterías son extremadamente peligrosas por las lesiones de la mucosa del tracto digestivo y respiratorio que pueden comprometer la vida del paciente. Requieren asistencia inmediata, participación del CIAT, así como la participación de un equipo interdisciplinario en un centro de atención con quirófano y CTI. Quemaduras por frío o radiación afortunadamente son de baja frecuencia en niños
En materia de clasificación, las quemaduras se pueden categorizar según su profundidad, extensión y severidad.


Profundidad de la quemadura
En nuestro servicio nos guiamos por la clasificación del Dr. Guillermo Fossati (1966,) que se basa en la profundidad, evolución clínico-evolutiva, secuelas funcionales y estéticas.
Las quemaduras de primer grado: eritema de piel sin flictenas. Afectación de epidermis. Quemadura solar. Dolorosa. Cura espontáneamente en menos de siete días sin secuelas. En los niños se presentan habitualmente ante las quemaduras solares. (Figura 5)

Fig.5. Quemadura solar en el tórax de un paciente adolescente.


Las quemaduras de segundo grado: de espesor parcial. Se subdividen en a, b y c.

Fig.6. Quemadura de 2do grado superficial con una flictena de paredes finas parcialmente resecada.
Fig.7. Quemadura de 2do grado profunda, con escara superficial en algunos sectores, color rojo brillante.

Las quemaduras de tercer grado: quemaduras de espesor total. También se distinguen tres tipos:

Fig.8. Los sectores blanquecinos de la quemadura corresponden a una quemadura de 3er grado tipo a. Con una escara intermedia que deja tejido de granulación por debajo. Si bien en pacientes adultos estas quemaduras suelen tener indicación de cirugía para desbridamiento y cobertura, en pacientes pediátricos tienen mejores chances de resolución espontanea con curaciones.
Fig.9. Quemadura de 3er grado profunda. Presenta escara gruesa, compromete el espesor total de la piel. Al desbridarla se expone el tejido celular subcutáneo. Salvo aquellas que afecten una pequeña superficie, suelen requerir tratamiento quirúrgico tanto para limpieza (escarectomía) como para cobertura.

Las quemaduras de cuarto grado: comprometen tejido muscular y huesos. Son tan graves que en ocasiones únicamente se puede realizar la amputación del miembro afectado.

Extensión de la quemadura
Como ya sabemos, las proporciones corporales en los pacientes pediátricos difiere respecto a las de los adultos. Por ello se destacan aquí los métodos de cálculo de extensión de quemaduras más prácticos.
Palma de la mano: en este caso tomamos en cuenta la palma de la mano del paciente como representativa del 1% de la superficie corporal del mismo. Este método es muy útil para un cálculo rápido. (Figura 10)

Fig.10. Para el cálculo de la superficie corporal quemada se puede tomar la palma de la mano del paciente como representativa del 1% de la superficie corporal total.


Cálculo de Lund y Browder (niños): el cálculo se basa en las diferentes proporciones corporales según la edad del paciente. Cuanto más pequeño es el niño, su cabeza representa una mayor proporción corporal. (Figura 11)

Fig.11. Esquema de Lund y Browder para el cálculo de la superficie corporal quemada tomando como referencia las proporciones corporales según la edad.

Severidad de la quemadura
¿Cuándo consideramos a un niño como un gran quemado? Un paciente pediátrico se considera gran quemado cuando presenta una superficie corporal quemada mayor al 10%. Son pacientes graves que requerirán reposición de volumen. (Figura 12)

Fig.12. Esquematizamos una opción de reposición de volumen para un paciente gran quemado pediátrico.


¿Cuándo consideramos a un niño como un quemado grave? Los pacientes pediátricos se consideran quemados graves cuando presentan:

¿Cómo funciona la derivación a un centro especializado de quemados pediátricos? En Uruguay contamos con un centro de quemados pediátricos especializado que se encuentra en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) y se llama Unidad del Niño Quemado y Cirugía Reparadora (U.NI.QUE.R). En aquellos casos de pacientes que cumplen los criterios de ingreso por ser quemados graves o grandes quemados, independientemente de su cobertura de salud, tienen acceso al centro y lo cubre el Fondo Nacional de Recursos.


Tratamiento
En el lugar del siniestro es importante limitar el daño y proveer analgesia al paciente. Los pasos siguientes están condicionados con la etiología de la quemadura. Conceptualmente debemos retirar las prendas y luego debemos enfriar la zona. La bibliografía medica actual existente coincide en que las quemaduras agudas no deben recibir antibióticos profilácticos, solo requerirán antibióticos aquellas quemaduras con sospecha clínica o estudio bacteriológico que confirme la infección, siendo estas quemaduras evolucionadas.
Dado que la mayoría de las quemaduras en niños ocurren por líquidos calientes, en la mayoría de los casos alcanza con sumergir la quemadura en agua fría de la canilla y en casos de quemaduras más extensas podemos requerir la ducha. Debemos tener extremo cuidado en pacientes lactantes o muy pequeños por el riesgo de hipotermia. En el caso de utilizar hielo como método de enfriamiento, este no se debe colocar directo sobre la piel para evitar una quemadura por frío.
Existe una gran variedad de protocolos de analgesia que varían según el país y el centro de referencia. La mayoría de las quemaduras se tratan adecuadamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pero ciertas quemaduras requieren la utilización de morfina, principalmente previo a las curaciones. Compartimos el protocolo de analgesia que utilizamos en UNIQUER en la Figura 13.
Para aquellas quemaduras que se vinculen con fuego directo, incendios y particularmente en ambientes cerrados, el equipo médico que asista en el lugar del hecho debe descartar quemadura de la vía área y eventualmente realizar una intubación orotraqueal si lo considera necesario. En estos casos es fundamental la sospecha de quemadura de vía aérea, ya que son lesiones que progresan rápidamente y en pocas horas o minutos el edema de la vía aérea puede hacer muy dificultosa la intubación. Se prefiere una intubación ante la sospecha y luego se extuba con la confirmación de indemnidad de la vía aérea.

Fig.13. Esquema de analgesia reglada y para curaciones utilizado en el Centro de Quemados Pediátricos del CHPR.


¿Cuándo debo sospechar una quemadura de vía aérea?

En el centro asistencial se debe realizar lavado, clasificación de la quemadura por extensión, profundidad y severidad. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes pueden recibir tratamiento ambulatorio. En ese caso se cura el paciente acorde a la profundidad y zona de la quemadura, se otorga analgesia y se coordina el control en policlínica.

¿Cuál conducta tomamos frente a las flictenas? ¿las dejamos o las resecamos?
Existen protocolos de tratamiento a favor de retirar las flictenas y en contra de retirarlas en ciertos casos.
Los elementos a favor de no retirar la flictena: una curación biológica, mientras se encuentra tensa se presume que esta estéril en su interior, disminuye el dolor por evitar la exposición de la dermis lesionada con el ambiente.
Los elementos a favor de retirar la flictena: permite la evaluación de fondo de quemadura, la permeabilidad de la flictena puede ocurrir con el transcurso de las horas y el liquido de flictena contiene el medio ideal para proliferación bacteriana. Retirarla en un ambiente hospitalario y colocar la curación adecuada ofrece un mayor control frente a las infecciones.
Muchos de los cirujanos plásticos de nuestro medio aplican ambos criterios. Resecamos todas las flictenas salvo aquellas que se encuentran en plantas y/o palmas, siempre y cuando se encuentren firmes (no permeables). De esta manera conseguimos una limpieza adecuada del fondo de la quemadura, con curaciones controladas, pero conservamos las flictenas en aquellas zonas en las que el fondo de la flictena es más doloroso hasta que estas se rompen espontáneamente.

¿Con que curamos cada tipo de quemadura?
Este quizá sea el aspecto más relevante y discutido del artículo. Existen varios tipos de apósitos para curar las quemaduras. Si bien algunos están elaborados para determinados tipos de quemaduras (acorde a la profundidad, extensión y topografía), el abanico es muy amplio y en cierta medida depende de la experiencia del cirujano tratante.
A modo práctico, basado en la bibliografía médica y acorde a la disponibilidad de recursos hospitalarios existentes en nuestro medio, compartimos una tabla simple de curaciones según la profundidad y topografía de la quemadura.
Este esquema es una sugerencia de tratamiento que se puede ajustar a cada caso y a la disponibilidad de recursos. Personalmente, en lo que refiere al tratamiento de las quemaduras en niños, utilizo siempre que puedo -por el tipo de quemadura, disponibilidad y paciente- el parche hidrocoloide. Este tipo de curación permite espaciar las curaciones disminuyendo el evento traumático para el niño y además no se adhiere al fondo de la quemadura siendo más amena la curación.

¿Cuándo debemos contactar al cirujano plástico?


Independientemente de estas indicaciones, con la disponibilidad de recursos actuales y gracias a la tecnología, podemos rápidamente evacuar una duda respecto al tratamiento y seguimiento del paciente mediante una fotografía que le podemos enviar al cirujano de plástico de guardia.


Prevención
Más importante que el tratamiento es la prevención de las quemaduras, principalmente cuando hablamos de la población pediátrica. Todos sabemos que los niños deben estar siempre supervisados cuando hay una fuente de calor cercana, pero existen algunos patrones de accidentes que se repiten y es importante destacar para prevenir quemaduras y lesiones graves:

Bibliografía