Registros de Enfermería: relevancia e importancia

Cuando hablamos de registro nos referimos a examinar, anotar y dejar constancia o certificación escrita. Históricamente se conoce que Enfermería es poco proclive a la realización y manejo de la escritura de las múltiples tareas que ejecuta. Por lo general, es poco lo que Enfermería registra durante el trabajo asistencial que realiza. Cuando se pone el foco en los aspectos evolutivos de las tareas llevadas a cabo en la profesión, es limitado  lo que ha quedado registrado. Este aspecto dificulta ampliamente a la hora de investigar o realizar estudios y análisis retrospectivos.

Este artículo tiene como finalidad transcribir la relevancia que conlleva la realización de registros de Enfermería concretos y claros.

Cuáles son los registros que realiza Enfermería: planilla de controles vitales, planilla de controles posoperatorios, planilla de gastos, balance hídrico, registros de eventos o sucesos adversos como caídas, evolución del estado del paciente, es decir la situación clínica, la hoja de ingreso, prescripciones, horarios correspondientes a la medicación administrada, procedimientos y resumen de alta.

Teniendo en cuenta este tipo de registro, no cabe duda que todo registro garantizara la defensa legal. Enfermería pasa mucho tiempo con el paciente, por lo que no debe de omitir registrar el estado, situaciones y evolución en sí. Debe contarse con información fiable, completa y confiable acerca de los parámetros de los pacientes, garantizando de esta forma la excelencia en el cuidado de la salud.

Beneficios de los registros de Enfermería 

Los registros permiten valorar la planificación del cuidado, trabajar dentro de las normas de calidad y manejar indicadores como por ejemplo de morbimortalidad, realizar estudios retrospectivos asegurando la investigación y docencia  en Enfermería, auditar, evaluar, monitorear y realizar el seguimiento del cuidado.

Por lo tanto, gracias a los registros, Enfermería podrá pasar del conocimiento común al conocimiento científico, afianzándose así el desarrollo disciplinar y profesional. 

Función de los registros

Los registros aseguran la continuidad del cuidado, permitiendo alcanzar un cuidado de calidad, facilitan y mejoran la comunicación entre las personas que conforman el equipo de trabajo  

Gracias a los registros adecuados, puede trabajarse dentro de la cultura de seguridad y mejora continua, pues permiten la evaluación de la práctica.

En efecto, la profesión de Enfermería avanza a partir de registros apropiados. La formación y capacitación continua es posible a partir de los mismos y sucesivamente la investigación.

En materia de gestión, si se realizan registros apropiados será posible obtener datos en relación a la carga laboral y el número de recursos humanos presentes. Además, contienen  un aspecto legal, pues los registros de Enfermería son prueba exacta de las actividades efectuadas.

Características

Los registros de Enfermería deberán ser concretos, objetivos, claros, precisos/concisos, exactos, legibles y realizados de forma simultánea a las actividades.

• Objetividad: la escritura del registro deberá ser objetiva sin considerar opiniones, perjuicios o juicios de valor.
• Precisión y exactitud: completos, fidedignos, lo que significará que las observaciones se expresen en términos cuantificable. La actividad deberá ser relatada de forma  detallada y concisa a la vez.
• Legibilidad y claridad: si las anotaciones sean ilegibles, no podrán ser ni utilizadas ni comprendidas por los otros miembros que conforman el equipo de salud. Las anotaciones deberán contar con una clara caligrafía y ortografía. De ser necesario corregir, no se debe usar ni correctores ni tachar, se pasa una línea y se coloca la palabra error y la firma. En caso de que la indicación sea ilegible o no entendible, deberá solicitarse al médico que realice la indicación de forma legible y comprensible. No hay que manejarse con indicaciones telefónicas ni verbales, pues pueden ocasionar situaciones realmente complejas.
• Simultaneidad: no se debe realizar las anotaciones al final. Cuando se realiza la actividad, se anota. Si, por ejemplo, no se realizan las anotaciones al momento de realizar los controles vitales de un paciente que regresa desde sala de operaciones, y se presenta alguna situación crítica o grave, será un verdadero descontrol. Nunca se deben realizar anotaciones antes de haber realizado el procedimiento.

Observaciones

Todos los profesionales sanitarios, además del manejo de la información clínica del paciente, cuentan con protocolos y guías de actuación avaladas por las instituciones en las que ejercen. Además, deben cumplir con informes de gastos, datos estadísticos, documentación -tanto asistencial como administrativa-, lo cual exige que como enfermeros realicen anotaciones que serán manejadas por las autoridades de los centros sanitarios en los que laboran.

Conclusiones

Como enfermeros inteligentes y proactivos debemos hacer cada día que los registros de Enfermería sean parámetros fiables, confiables y verdaderos indicadores que demuestren el alto compromiso y excelencia en el  cuidado que realizamos. Será necesario, además de estandarizar, que Enfermería realice registros. Esto nos permitirá continuar nuestra labor y nos identificará como colectivo. Contar con registros apropiados ayudara en la calidad del cuidado ofertado, así como también permitirá visibilizar a la Enfermería y reforzar su rol.

Escribir de forma correcta, organizada y legible, haciendo correcciones adecuadas, servirá para obtener un respaldo legal si fuese  necesario.

Partiendo de la base que los registros de Enfermería conforman una herramienta imprescindible para la comunicación interpersonal, además de profesional, permitirán alcanzar el mayor nivel en la calidad de atención. Gracias a ellos podremos plantearnos y organizar el plan de cuidados y evaluarlo, lo que facilitará gestionar el cuidado, teniendo en cuenta aspectos como el estado del paciente, su entorno y familia,  recursos materiales con los cuales se cuentan dentro de una infraestructura predeterminada y recursos humanos, que son fundamentales para la atención de calidad. 

La calidad de la información registrada por Enfermería se encuentra en relación directa con la efectividad de la práctica profesional, siendo, por tanto, los registros identificatorios de la legitimidad del actuar de Enfermería.

Enfermería hace muchas actividades, por lo que la realización de registros es una clara oportunidad para exhibir su actuar y relevancia. Hay que repensar y  reflexionar cómo estamos realizando las tareas,  planificar para la acción y evaluar. Los registros ofrecen, aportan y visibilizan; actúan como verdaderos instrumentos para demostrar lo importante que son nuestros cuidados, y más aún,  que las organizaciones y la sociedad conozcan todo lo que hacemos en pro de los otros.