Los registros de enfermería constituyen el soporte, en la continuidad y toma de decisiones en el cuidado – enfermero durante la jornada laboral.
Cuando hablamos de registro nos referimos a examinar, anotar, dejar constancia – certificación escrita.
Históricamente se conoce que enfermería es poco proclive a la realización y manejo de la escritura de las múltiples tareas que ejecuta. Por lo general es poco lo que enfermería registra durante el trabajo asistencial que realiza. Por otra parte, si nos enfocamos a los aspectos evolutivos de las tareas llevadas a cabo en la profesión, es limitado lo que ha quedado registrado, aspecto que dificulta ampliamente a la hora de investigar o realizar estudios y análisis retrospectivos.
Este artículo tiene como finalidad transcribir la relevancia que conlleva la realización de registros de enfermería concretos, claros, objetivos y completos Dentro de los registros que realiza enfermería se encuentran: planilla de controles vitales, planilla de controles posoperatorios, planilla de gastos, balance hídrico, registros de eventos – sucesos adversos, como ser caídas, evolución del estado del paciente, en ellos es importante registrar la situación clínica del paciente.
Hoja de ingreso, prescripciones, horarios correspondientes a la medicación administrada, procedimientos, resumen de alta. Los registros permiten, el manejo de datos tanto clínicos como administrativos Los registros constituyen un documento legal; otorgan y garantizan defensa frente a situaciones legales.
Enfermería pasa mucho tiempo con el paciente por lo que no debe de omitir registrar, estado, situaciones, evolución en sí. Debe contarse con información fiable, completa y confiable acerca de los parámetros de los pacientes; garantizando, de esta forma la EXCELENCIA en el cuidado de la SALUD.
Beneficios de los registros de enfermería
Permiten: valorar la planificación del cuidado – trabajar dentro de las normas de calidad – pueden por medio de los mismos manejarse indicadores como por ejemplo de morbimortalidad – realizar estudios retrospectivos asegurando la investigación y docencia en enfermería – auditar – evaluar, monitorear y realizar el seguimiento del cuidado.
Por lo tanto, gracias a los registros, enfermería podrá pasar del conocimiento común al conocimiento científico; afianzándose así el desarrollo disciplinar y profesional.
Función de los registros
• Aseguran la continuidad del cuidado, permitiendo alcanzar un cuidado de calidad
• Facilitan y mejoran la comunicación entre las personas que conforman el equipo de trabajo
• Almacenan e intercambian información, favoreciendo al paciente y a las instituciones de salud
• Mejoran el cuidado y contribuyen al desarrollo profesional
Utilidad gracias a los registros adecuados
• Puede trabajarse dentro de la cultura de seguridad y mejora continua
• Permiten la evaluación de la practica la profesión enfermería avanza a partir de registros apropiados
Formación y capacitación continua es posible a partir de los mismos y sucesivamente la investigación.
• Gestión si se realizan registros apropiados será posible obtener datos en relación a la carga laboral y el número de recursos humanos presentes
• Contienen un aspecto legal los registros de enfermera son prueba exacta de las actividades efectuadas.
Características
Los registros de enfermería deberán ser concretos –objetivos – claros – precisos/concisos – exactos – legibles – deben ser realizados de forma simultánea a las actividades.
Se pasa a detallar cada una de dichas características:
*Objetividad la escritura del registro deberá ser objetiva sin considerar opiniones, perjuicios o juicios de valor
*Precisión y Exactitud.
*Completos, fidedignos lo que significará que las observaciones se expresen en términos cuantificables; la actividad deberá ser relatada de forma detallada y concisa.
*Legibilidad y Claridad en caso de que las anotaciones sean ilegibles no podrán ser ni utilizadas ni comprendidas con los otros miembros que conforman el equipo de salud. Las anotaciones deberán contar con una clara caligrafía y ortografía.
De ser necesario corregir no usar ni correctores ni tachar; pasar una línea y colocar la palabra error y la firma.
*Simultaneidad no dejar para realizar las anotaciones al final se realiza la actividad que fuere y se anota. Si no se realizan las anotaciones, por ejemplo, al momento de realizar los controles vitales de un paciente que regresa desde sala de operaciones; y se presenta alguna situación crítica o grave será un verdadero descontrol y hasta caos.
NO realizar anotaciones antes de haber realizado el procedimiento.
En caso de que sea ilegible y/o no entendible la indicación médica deberá solicitársele al médico realice la indicación de forma legible y comprensible. NO manejarse con indicaciones telefónicas ni verbales, pueden ocasionarse situaciones complejas realmente.
Observaciones: todos los profesionales sanitarios, además del manejo de la información clínica de los pacientes; contamos con protocolos y guías de actuación avaladas por las instituciones donde ejercemos; además de deber cumplir con informes de gastos, datos estadísticos, documentación tanto asistencial como administrativa; todo lo cual exige que como enfermeros realicemos anotaciones las cuales serán manejadas por las autoridades de los centros sanitarios donde laboramos.
Conclusiones / reflexiones
Como enfermeros inteligentes y proactivos debemos hacer cada día que los registros de enfermería sean parámetros fiables – confiables y verdaderos indicadores que demuestren el alto compromiso y excelencia en el cuidado que realizamos.
Sera necesario además de estandarizar, que enfermería realice registros, esto nos permitirá continuar nuestra labor y nos identificara como colectivo. El contar con registros apropiados, ayudará en la calidad del cuidado ofertado; como también permitirá visibilizar a la enfermería y reforzar su rol.
Escribir de forma correcta, organizada, legible; haciendo correcciones adecuadas; todo lo que servirá para obtener un respaldo legal si fuese necesario. Partiendo de la base, que los registros de enfermería conforman una herramienta esencial para la comunicación interpersonal además de profesional; los registros permitirán alcanzar el mayor nivel de la calidad en la atención. Gracias a ellos, podremos plantearnos y organizar el plan de cuidados y evaluarlo; lo que facilitara gestionar el cuidado; con responsabilidad.
Teniendo en cuenta aspectos como ser: estado del paciente, considerando su entorno y familia, recursos materiales con los cuales se cuentan dentro de una infraestructura predeterminada, recursos humanos, siendo fundamentales para la atención de calidad.
La calidad de la información registrada por enfermería, se encuentra en relación directa a la efectividad de la práctica profesional, siendo por tanto los registros identificatorios de la legitimidad del actuar de enfermería.
Como enfermeros efectuamos muchas actividades por lo que la realización de registros son una clara oportunidad de demostrar nuestro actuar y quienes somos.
Sera importante repensar, reflexionar, como estamos realizando las tareas, planificar para la acción y EVALUAR; los registros ofrecen, aportan, visualizan. Los registros actúan como verdaderos instrumentos para demostrar lo importante que son nuestros cuidados y más aún, que las organizaciones y la sociedad conozcan todo lo que hacemos en pro de los otros.
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