Reporte de primer caso diagnosticado en Uruguay del síndrome de Bruck, que se caracteriza por la asociación de osteogénesis imperfecta y contracturas articulares congénitas. Sus manifestaciones incluyen osteoporosis y fragilidad ósea, contracturas progresivas de las articulaciones (a veces asociadas a pterigión), huesos wormianos, escoliosis debido a deformidades vertebrales y estatura baja.
- Publicado en la Revista de la Federación de Sociedades y Asociaciones. Latinoamericanas de Ortopedia y Traumatología S.L.A.O.T. Volumen 3, Número 4, octubre – diciembre de 2018.
Ramiro Soca
Médico Traumatólogo
Facultad de Medicina – Universidad de la Republica.
María Elena Pérez
Prof. Clínica Ortopedia y Traumatología Pediátrica.
Facultad de Medicina – Universidad de la Republica.
Graciela Barros
Departamento de Neuropediatría
Centro Hospitalario Pereira Rosell. Montevideo, Uruguay
El objetivo de nuestro trabajo es mostrar el primer caso diagnosticado de síndrome de Bruck en el Centro Hospitalario Pereira Rossell y compararlo con la evidencia científica actual.
Se trata del caso de una niña de 10 años, cuyo embarazo fue mal controlado, pero presentó un buen peso y Apgar al nacer. Sin embargo, se constataron desde el nacimiento contracturas articulares, dadas por pterigion de codos, pie bot bilateral y cifoscoliosis. En varias ocasiones consultó también en puerta de Emergencias por múltiples fracturas.
En estudio con equipo multidisciplinario, se constataron clínicamente escleras azules y en las radiografías huesos wormianos. Además, radiológicamente presenta secuelas de múltiples fracturas en costillas, hombro izquierdo y ambos miembros inferiores y cuello femoral izquierdo.
El síndrome de Bruck se caracteriza clínicamente por contracturas articulares y fragilidad ósea. Se trata de un trastorno de tejido conjuntivo autosómico recesivo, que consiste en una alteración en la enzima lisil-hidroxilasa hueso específico, encargada de sintetizar el colágeno tipo I. Hasta el momento se han reportado 32 casos de esta patología en la literatura.
El síndrome de Bruck se clasifica en dos tipos de acuerdo con estudios moleculares: el tipo I que resulta en los casos con mutación en el gen de la lisil-hidroxilasa, ubicada en el cromosoma 17p12, y el tipo II, en el cual no se encuentra esa asociación y se cree en una alteración en el cromosoma 3.
El tratamiento de estos pacientes consiste en bifosfonatos intravenosos y tratamiento quirúrgico de las alteraciones articulares provocadas por la artrogriposis.
Introducción
El síndrome de Bruck es muy raro y presenta fragilidad ósea que se asocia a contracturas articulares congénitas. Se considera una forma autosómica recesiva de la osteogénesis imperfecta.1
En 1989, Viljoen et al. reportaron cinco casos de niños con artrogriposis múltiple y fracturas frecuentes.2 En 1897 el doctor Alfred Bruck ya había informado el mismo trastorno,3 por lo que Viljoen et al. sugirieron que llevara el nombre de síndrome de Bruck. Se reportaron hasta el momento en la literatura 32 casos de síndrome de Bruck y solo dos de diagnóstico prenatal.4,5
Debido a la prevalencia de este síndrome, nos planteamos como objetivo realizar un reporte del primer caso diagnosticado de síndrome de Bruck en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.
Material y métodos
Reporte de un caso clínico de una entidad con poca casuística a nivel mundial.
Caso clínico
Se trata de una niña de 10 años procedente de Montevideo, producto de primera gestación (alta sospecha de incesto) de madre adolescente y un embarazo cuya captación fue tardía y por tanto fue mal controlado. El fue parto extrahospitalario a las 38 semanas con un peso al nacer de 3.285 gramos, una talla de 47 centímetros y un perímetro cefálico de 31 centímetros.
Durante la internación en recién nacidos se identifican malformaciones congénitas: microcefalia artrogriposis múltiple congénita, pie bot bilateral, cardiopatía congénita de tipo comunicación interauricular pequeña y ductus permeable.
Ingresó a los tres meses por fracturas de pierna derecha y costales, sospechando un caso de maltrato infantil. Fue valorado por equipo multidisciplinario y se le realizaron estudios imagenológicos que encontraron fractura en temporal derecho, fracturas costales y fractura de cúbito en miembro superior izquierdo. En sala se constata además fractura de peroné izquierdo. Se realizó centellograma óseo en el que se observó hipercaptación de escapula izquierda, arcos costales izquierdos, sector proximal de humero derecho, antebrazo izquierdo, ambas piernas y macizo facial.
La paciente fue valorada en sala por genetista, planteando un síndrome de Bruck dadas las características clínicas.
Ante la sospecha de consanguinidad en un embarazo, es recomendable buscar en las ecografías posteriores a las 20 semanas alteraciones como fracturas a nivel de fémures, de braquicefalia, retrognatía, codos en flexión fijos y alteraciones fijas en flexión y extensión de miembros inferiores para descartar el diagnóstico de síndrome de Bruck.
Actualmente la paciente se traslada en silla de ruedas, presenta un retraso global del desarrollo y no tiene control esfinteriano.
Clínicamente presenta escleras azules, una cifoescoliosis, codos flexos de 60 grados con pterigion bilateral, limitación a la pronosupinación de ambos antebrazos, rodillas fijas en extensión completa, con incurvación de las tibias, pie equino varo bilateral.
Figura 1 a) Caracteristica clínica de osteogenesis imperfecta y de artrogriposis (b)en la paciente.
En su evolución ha sido valorada por cardiólogo que constata C.I.A. ductus permeable, ECG sin alteraciones y a nivel respiratorio no presenta alteraciones en la espirometría. No presenta trastornos deglutorios.
Se realizaron radiografías de toda la columna, pelvis y de los miembros, encontrándose en las radiografías de pelvis secuelas de fractura a nivel de cadera izquierda con cuello en varo, valgo de cadera derecha con buena cobertura de cabeza femoral. (Figura 2).
A nivel de los codos impresiona sinostosis radio cubital proximal de codo izquierdo. En las radiografias de los miembros inferiores observamos incurvación del eje de ambas piernas, secuelas de fractura de tibia derecha a nivel medio-diafisario y secuela de peroné izquierdo (Figura 2 a-e).
El estudio genetico confirmó el diagnóstico clínico, detectanado cuatro alteraciones de significación clínica desconocida en los genes PLOD2 y FKBP10. (Figura 3)
Figura 2: Hallazgos radiográficos en la paciente con síndrome de Bruck a) rx pelvis frente observamos secuela de fractura de cadera izquierda y varo; b y c) rx de codo frente y perfil en la que impresiona sinostosis radiocubital proximal; d y e) rx pierna izquierda en la que observamos incurvación de tibia y secuela de fractura.
Discusión
En 1989, Denis Viljoen et al.2 reportaron en la literatura una serie de cinco niños con contracturas simétricas en rodillas, tobillos y pies, además de presencia de huesos wormianos y fracturas secundarias a mínimos traumatismos. Alfred Bruck3 reporto en una revista médica alemana en 1897 un caso similar, por lo que decidieron nombrar a este trastorno síndrome de Bruck, dado por la asociación de artrogriposis múltiple y osteogenesis imperfecta.
Brenner et al.6 demostró en su trabajo la presencia de osteoblastos con mitocondrias anormales, disminución de las fibras de colágeno junto con un bajo contenido mineral y cambios en el colágeno tipo I.
Estudios moleculares demostraron alteraciones en la enzima lisil-hidroxilasa hueso específica, lo que llevaría a una alteración de la unión del colágeno al hueso.
Debido a estos hallazgos moleculares el síndrome de Bruck se clasifica en dos tipos:
- Tipo I – alteración a nivel de la lisil-hidroxilasa hueso especifica ubicada en el cromosoma 17p12.
- Tipo II – no se observa la alteración, según Van der Slot et al.7 proponen el cromosoma 3, específicamente a nivel de 3q23-q24.
Estas alteraciones moleculares llevan a que fenotípicamente se puede presentar de diferentes maneras, por ejemplo, puede tener la asociación de artrogriposis y osteogenesis imperfecta sin presentar las escleras azules.
Algunos estudios han demostrado que los bifosfonatos intravenosos administrados de forma cíclica son efectivos.8,9,10
Estudios ecográficos realizados entre las semanas 22 y 24 de gestación han demostrado la presencia de fracturas a nivel de fémures, además de braquicefalia, retrognatía, codos en flexión fijos y alteraciones fijas en flexión y extensión de miembros inferiores.4,5
Conclusiones
A la vista de la presentación clínica, los estudios radiológicos y los resultados genéticos moleculares, podemos concluir que nuestra paciente es portadora de un síndrome de Bruck.
Recomendamos que, ante la sospecha de consanguinidad, cuando se realicen las ecografías a las embarazadas después de las 20 semanas se busquen las alteraciones nombradas previamente para descartar este diagnóstico.
Bibliografía
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Ramiro Soca
Residente de Ortopedia y Traumatología.
Facultad de Medicina - Universidad de la Republica.
María Elena Pérez
Prof. Clínica Ortopedia y Traumatología Pediátrica.
Facultad de Medicina - Universidad de la Republica.
Graciela Barros
Departamento de Neuropediatría
Centro Hospitalario Pereira Rosell. Montevideo, Uruguay
