Dr. Matías Craviotto Corbellini
Cirugía Reparadora y Microcirugía – Especialista en Cirugía de mano y MMSS.
Las neuropatías por atrapamiento son las mononeuropatías más frecuentes encontradas en la práctica clínica. En estas neuropatías, el nervio se daña en los sitios donde pasa a través de espacios estrechos y restringidos (1). Aunque las neuropatías por atrapamiento afectan solo una pequeña porción del nervio, pueden tener importantes consecuencias físicas, psicológicas y económicas (pérdida de días laborales).
El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de atrapamiento nervioso más común al que nos enfrentamos los cirujanos de mano. Se produce por la compresión del nervio mediano en la muñeca a su paso a través de un canal osteofibroso inextensible. Conocido como túnel carpiano, esta formado los huesos de la muñeca, el ligamento anular transverso del carpo, y contiene al nervio mediano y los tendones flexores digitales del pulgar y los últimos 4 dedos. (foto1).
El nervio se origina en plexo braquial de los cordones medial y lateral. Luego de inervar músculos del antebrazo, los fascículos restantes llegan a la muñeca entre los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo y entran en el túnel carpiano.
La rama cutánea palmar del nervio mediano que atraviesa la fascia proporciona sensación en la piel de la palma proximal. Termina dividiéndose en los nervios digitales, que darán la sensibilidad volar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular, y a través de un nervio motor, el ramo tenar, la inervación del abductor corto, oponente y haz superficial de flexor corto del pulgar (7).
La causa exacta de estas neuropatías se desconoce en gran medida y se presume un origen multifactorial. La inflamación de los tendones, por cambios hormonales o la actividad manual pueden contribuir a una mayor compresión nerviosa. Una presión aumentada dentro del túnel, y prolongada en el tiempo, causa una isquemia sobre el nervio que termina desarrollando la patología.
Es más frecuente en mujeres que hombres con una prevalencia de 4-1 mano dominante. Si bien no existe evidencia que lo apoye, se sospecha que los cambios hormonales pueden estar vinculados con algunos factores de riesgo. Se acepta como tales la menopausia, el embarazo y el hipotiroidismo. Otros factores de riesgo asociados son la diabetes mellitus, obesidad y la artritis reumatoide. La asociación con el tabaco o el uso de computadoras teclados y mousse es controvertida.
Por lo general, una o más de las siguientes condiciones laborales que ocurren de manera regular podrían respaldar la relación laboral (9):
2. Uso manual repetitivo combinado con algún elemento de fuerza, especialmente durante períodos prolongados.
3. Agarre firme y constante de objetos (alta precisión).
4. Mover o utilizar la mano y la muñeca contra resistencia.
5. Exponer la mano y la muñeca a fuertes vibraciones regulares.
6. Uso intensivo de computadora, teclado o mouse de al menos 12 a 20 h/semana.
Presentación Clínica
El diagnóstico de la patología es clínico, basado en su presentación y exclusión de diagnósticos diferenciales. Se caracteriza por la presencia de parestesias y disestesias, de predominio nocturno de inicio. Pueden alterar el sueño del paciente. Estas se van haciendo progresivamente frecuentes hasta presentarse en forma continua durante el día o exacerbarse con el uso de la mano. De igual forma pueden ir aumentando en intensidad.
En los casos evolucionados severos, se pierde la sensibilidad y el paciente nota debilidad de la pinza ademas de adelgazamiento muscular tenar (hipotrofia o atrofia tenar).
Es importante establecer que el territorio sintomático respete la distribución del nervio mediano en los 3 primeros dedos y mitad radial del dedo anular.
En casos severos los síntomas pueden extenderse proximalmente hacia la muñeca, antebrazo incluso el hombro.
Los test característicos de Tinel y Phalen, tienen una sensibilidad y especificidad aún en debate. La sensibilidad oscila entre el 42% y el 85% para la maniobra de Phalen y entre el 38% y el 100% para la prueba de Tinel; la especificidad varía del 54% al 98% y del 55% al 100%, respectivamente (1).
El test de Tinel se realiza por percución de la mano hasta la muñeca en el trayecto del nervio, y es positivo cuando se evocan síntomas. El test de Phalen intenta evocar síntomas mediante la flexión forzada de muñeca mantenida por 1 minuto.
Estudios paraclínicos
Papel del EED
No existe gold standar para la valoración de la patología (8). El nivel de afectación funcional se basa en la correlación entre la clínica y el estudio eléctrico. Si existen síntomas, pero la conducción nerviosa es normal, la enfermedad será funcionalmente débil, aunque los síntomas sean graves.
La ecografía es hoy un estudio útil de apoyo diagnóstico. Permite ver la alteración morfológica del nervio mediano secundaria a la compresión. Se observará una disminución del volumen del nervio a nivel del sitio de compresión, y una dilatación del mismo a nivel proximal y distal. Presenta una sensibilidad del 77,6% y especificidad del 86,8%.
La utilización de resonancia magnética en el diagnóstico de la neuropatia compresiva es lo mas nuevo. Permite valorar los cambios morfológicos y el nivel de inflamación. Su costo es alto y por tal motivo se sigue buscando evidencia para justificar su uso.
Como se dijo anteriormente, debemos descartar diagnósticos diferenciales. Se debe confirmar la ausencia de una radiculopatía cervical, por medio del examen clínico la radiología y el uso de estudios electrodiagnósticos. La polineuropatía, que se presentara en extremos distales de los 4 miembros. De igual forma se debe descartar otras causas de dolor como la osteoartritis, con presentación clínica sin síntomas nerviosos.
Tratamiento
No quirúrgico
En el primer escalón de la escalera terapéutica se encuentran los cambios de hábito. La limitación del movimiento de muñeca y reducción de la fuerza en el trabajo es primordial. Se puede sugerir el uso de herramientas ergonómicas que permitan disminuir la presión sobre el nervio. No hay evidencia aún de ual es el alcance real de estas medidas.
Es común el uso de infiltraciones con corticoides a nivel local. La utilización de triamcinolona mejoraría el edema sinovial, lo que disminuiría la presión sobre el nervio al mejorar la relación continente contenido en el túnel. En la actualidad se recomienda la infiltración asistida por ecografía, obteniendo mejores resultados a corto plazo y reduciendo las complicaciones.
Es de destacar que múltiples estudios han demostrado una efectividad reducida a largo plazo respecto a la progresión de la enfermedad, con una tasa de cirugía post infiltración del 75% a 1 año (2).
Respecto al uso de fármacos no esteroideos, esta difundido el uso de gabapentina. La misma no fue más efectiva que el placebo para reducir el dolor, el entumecimiento, la parestesia, la debilidad o la torpeza, o el despertar nocturno en un ensayo controlado aleatorio (1, 3).
Respecto al uso de terapias como ultrasonido y láser, no existe evidencia suficiente para determinar su efectividad (4, 5).
Por el último los ejercicios, masajes musculares, drenaje linfático y uso de férulas (en general protocolos de 8 semanas como mínimo), no han demostrado su efectividad en estudios publicados (6).
Los tratamientos conservadores son menos eficaces para reducir los síntomas del STC cuando se utilizan en casos avanzados moderados o graves. Los resultados quirúrgicos también son mejores para resolver los síntomas del STC cuando se realizan para el STC leve o moderado temprano (8).
Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico consiste en la descompresión del contenido del túnel carpiano por medio de la sección longitudinal completa del LAAC. La misma puede hacerse a cielo abierto (foto 2) o en forma endoscópica. En general se trata de procedimientos ambulatorios realizados bajo anestesia local o regional, con o sin anestesista.
La técnica abierta implica una incisión longitudinal en sector proximal de palma de mano hasta muñeca, la visualización directa y sección longitudinal completa del ligamento transverso del carpo. Puede explorarse el nervio mediano bajo magnificación una vez liberado.
Si bien la técnica endoscópica ha mostrado mejores resultados a corta plazo, no existe evidencia de los mismos a largo plazo respecto a la cirugía abierta. Al mismo tiempo la técnica endoscópica ha presentado en algunas series (7) mayor tasa de complicaciones, como lesión nerviosa, y es notoriamente mas costosa que la cirugía abierta.
Las complicaciones descritas luego de una liberación pueden ser graves como una lesión nerviosa o tendinosa, o lo mas frecuente cicatriz dolorosa, dolor de los pilares (dolor a la palpación de los bordes de inserción del ligamento transverso), neuroapraxia transitoria y el síndrome doloroso regional complejo. Según Piñal y cols. este ultimo seria en realidad una consecuencia de algunas de las complicaciones anteriores y no una entidad independiente, y su resolución esta directamente ligada al tratamiento de la complicación real.
Bibliografía:
1- Luca Padua, Daniele Coraci, Carmen Erra, Costanza Pazzaglia, Ilaria
Paolasso, Claudia Loreti, Pietro Caliandro, Lisa D Hobson-Webb.
Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management.
Lancet Neurol 2016; 15:1273–84
2- Atroshi I, Flondell M, Hofer M, Ranstam J. Methylprednisolone
injections for the carpal tunnel syndrome: a randomized, placebo-
controlled trial. Ann Intern Med 2013; 159: 309–17.
3- Hui AC, Wong SM, Leung HW, Man BL, Yu E, Wong LK. Gabapentin
for the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled
trial. Eur J Neurol 2011; 18: 726–30.
4- Bakilan F, Ozgen M, Mehmetoglu O, Oner S. Effects of placebo-
controlled continuous and pulsed ultrasound treatments on carpal
tunnel syndrome: a randomized trial. Clinics (Sao Paulo) 2014.
5- Tascioglu F, Degirmenci NA, Ozkan S, Mehmetoglu O. Low-level
laser in the treatment of carpal tunnel syndrome: clinical, electrophysiological,
and ultrasonographical evaluation. Rheumatol Int
2012; 32: 409–15.
6- Hall B, Lee HC, Fitzgerald H, Byrne B, Barton A, Lee AH. Investigating
the effectiveness of full-time wrist splinting and education in
the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled
trial. Am J Occup Ther 2013; 67: 448–59.
7- Sayegh ET, Strauch RJ. Open versus endoscopic carpal tunnel release:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Orthop
Relat Res 2015; 473: 1120–32.
8- Wang L. Guiding Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. Phys
Med Rehabil Clin N Am 2018. 1047-9651/18/a.
9- K. Osiak, P. Elnazir, J.A. Walocha, A. Pasternak. Carpal tunnel
syndrome: state-of-the-art review. Folia Morphol. 2021. Vol. 81,
No. 4, pp. 851–862
