Las fracturas de cadera son una patología de gran importancia en las personas de mayor edad por sus consecuencias y por sus importantes costos sociales y económicos. Las caídas de bajo mecanismo energético en domicilio y en horario nocturno son la forma más común de fractura. El 90% de los pacientes superan los 65 años, pero a partir de los 50 años aumenta la incidencia de esta lesión forma exponencial.
Dr. Fernando Castro.
Jefe del servicio de Traumatología de Médica Uruguaya.
Jefe del equipo de Cadera de Médica Uruguaya.
Dr. Daniel Ferrero.
Jefe del servicio de Traumatología del Hospital Las Piedras.
Unidad de Cadera del Hospital Las Piedras.
Equipo de Cadera de Médica Uruguaya.
Los factores de riesgo para la fractura de cadera son la edad avanzada, los trastornos neurológicos, la medicación recibida y los factores ambientales. El 90% de los pacientes que sufre esta lesión supera los 65 años, pero a partir de los 50 aumenta su incidencia exponencialmente, duplicando su valor cada cinco años. Las caídas de bajo mecanismo energético en domicilio y en horario nocturno son la forma más común de fractura. Se trata de una patología de creciente importancia en las personas de mayor edad, tanto por las consecuencias que implica como por los importantes costos sociales y económicos asociados.
La mortalidad en estos casos se eleva entre 7% al 20% frente a la observada para la población general sin fractura, para la misma edad y sexo. Durante los primeros cuatro meses que siguen a la fractura sucede la mayor parte de esta mortalidad adicional y se vincula a la frecuencia aumentada de comorbilidades asociadas. Los pacientes con fractura de cadera sufren, además de los efectos directos de la fractura, una tasa elevada de complicaciones potencialmente evitables.
Como consecuencia de la lesión, los niveles de morbilidad futura e incapacidad funcional son altos. En efecto, de todos pacientes mayores de 65 años que han tenido una fractura de cadera, únicamente el 32% vuelve a su nivel previo de movilidad. Asociado a los costos sociales, el cuidado de pacientes con fractura de cadera constituye una carga importante para los sistemas sanitarios.
Es elevada la incidencia de complicaciones médicas durante el ingreso hospitalario. Además, los pacientes que sobreviven al episodio sufren un deterioro funcional importante, y recuperan su situación funcional previa a la fractura alrededor del 40% a 50% de los pacientes.
Se describen muchas variables que influyen tanto en la mortalidad como en la recuperacióńn funcional: la edad, el sexo, el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, el grado de riesgo quirúrgico, la situación funcional previa, el deterioro cognitivo, las complicaciones perioperatorias, el plan de rehabilitación y el soporte domiciliario.
Clasificación
Las fracturas de cadera del sector proximal del fémur se clasifican en (Figura 1):
- fracturas de cuello femoral (intracapsulares).
- subcapitales
- mesocervicales
- basicervicales
- fracturas trocantéricas (intertrocantéricas y subtrocantéricas, extracapsulares).
| A | B | C | D |
D- Fractura subcapital.
De todos pacientes mayores de 65 años que han tenido una fractura de cadera, únicamente el 32% vuelven a su nivel previo de movilidad.
Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es quirúrgico, salvo excepciones justificadas. La intervención debe ser precoz tras la fractura y con diferentes técnicas según el tipo de fractura, su topografía y el estado del paciente y su situación previa. Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen como finalidad lograr una articulación estable y recuperar la marcha del paciente a corto plazo para un regreso rápido a su medio ambiente y entorno social.
En el preoperatorio es importante evaluar el estado funcional, físico y cognitivo del paciente. Dependiendo de las características de la lesión y del paciente se utilizan diferentes técnicas. En las fracturas de la región del trocánter, extracapsulares, la situada por debajo del cuello femoral, el objetivo es colocar los fragmentos óseos en una buena posición y fijarlos dependiendo de la estabilidad, con una osteosintesis con placa y tornillos (DHS, tornillo deslizante de cadera) o un clavo cefalomedular (clavo Gamma).
En las fracturas del cuello de fémur en pacientes jóvenes, de buen estado general y con buena calidad ósea, puede valorarse la fijación de la fractura mediante osteosintesis con la técnica de tres tornillos o un tornillo deslizante de cadera (DHS). En paciente de más edad se plantea el reemplazo articular de la cadera (prótesis parcial o total).
En el año 2018 se efectuaron en Uruguay 1.081 prótesis de cadera por fractura financiadas por el Fondo Nacional de Recursos (FNR).
tornillos.
Las condiciones previas a la fractura y las complicaciones posteriores son lo que determinan la recuperación funcional del paciente. El tratamiento integral incluye una correcta evaluación y control de las enfermedades medicas previas que es necesario corregir antes de la intervención quirúrgica.
Aunque el tratamiento quirúrgico es el eje del tratamiento, la evaluación médica preoperatoria y la estabilización del paciente, así como la prevención y manejo de las complicaciones postoperatorias, constituyen hechos claves en la recuperacióńn funcional.
Es necesario jerarquizar las medidas preventivas para lograr disminuir la incidencia de las fracturas de cadera en la población más expuesta, reducir la morbimortalidad y dependencia al nivel mínimo posible en los pacientes con fractura de cadera y optimizar el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La elección de la técnica quirúrgica dependerá del tipo de fractura, condiciones generales del paciente, comorbilidades, edad, nivel de actividad previa, expectativa de vida y densidad ósea.
• Osteosíntesis
La cirugía consiste en la fijación de los fragmentos de hueso con implantes metálicos para mantener la fractura estable hasta conseguir la consolidación ósea. Es el tratamiento de elección para los pacientes con fracturas no desplazadas y aquellas desplazadas de la región trocantérica, que son fisiológicamente activos, con elevadas demandas funcionales y adecuada masa ósea. No es un procedimiento que esté bajo cobertura financiera del FNR.
• Artroplastia de cadera
Consiste en una cirugía ortopédica que busca reemplazar de forma parcial o total la articulación de la cadera con un implante artificial llamado prótesis.
a) Pacientes con una supervivencia prevista corta, elevada edad, patología articular u ósea preexistente y bajo nivel de actividad (fisiológicamente debilitados**), se recomienda realizar una hemiartroplastia de cadera (prótesis parcial).
** Paciente fisiológicamente debilitado: confinado en casa o institución, dependiente, pobre estado general, Parkinson, antecedentes de ACV con déficit focal u otra enfermedad neurológica, deterioro mental grado leve o moderado, osteoporosis severa, corta expectativa de vida o dolor no controlado con tratamiento médico óptimo.
b) Pacientes con enfermedad articular previa, niveles de actividad medio/alto y una razonable expectativa de vida (fisiológicamente activos con caracteres diferenciales***), se recomienda realizar una artroplastia total de cadera.
***Paciente fisiológicamente activo con caracteres diferenciales: coxartrosis, displasia de cadera, coxartrosis contralateral sintomática, pobre densidad ósea femoral que impida realización de osteosíntesis, expectativa de vida razonable o fracturas irreductibles.
El tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico se recomienda para:
- Pacientes con expectativa de vida breve (menor a seis meses) o cuando el beneficio es mínimo o el riesgo es mayor con una intervención quirúrgica.
- Pacientes que no se movilizan.
La fractura de cadera es consecuencia de una osteoporosis severa, por consecuencia, se debe evaluar y tratar la osteoporosis subyacente. Se recomienda profilaxis antitrombótica desde el ingreso, en todos los casos que no haya contraindicaciones.
Es importante la profilaxis antimicrobiana, siendo la infección postoperatoria una causa mayor de morbilidad, mortalidad y perjuicio económico evitable al sistema de salud.
Evaluando cada caso, se plantea como contraindicaciones a la cirugía las enfermedades intercurrentes activas, cardiopulmonares (IAM, ICC, angina inestable, TEP, etc.), renales, hepáticas, metabólicas, que pueden determinar una inestabilidad clínica del paciente. Así como un deterioro cognitivo severo, que imposibilite lograr una rehabilitación.
Como contraindicaciones regionales se plantean la anasarca, linfangitis, alteraciones morfológicas severas del miembro, alteraciones secundarias a tratamiento radioterápico y como locales a los procesos infecciosos del área quirúrgica.
Bibliografía
Fondo Nacional de Recursos (FNR): ARTROPLASTIA DE CADERA POR FRACTURA Montevideo, Uruguay – Fondo Nacional de Recursos, Montevideo. Noviembre 2019.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed.
Paul Tornetta, III; William Ricci; Charles M. Court-Brown; Margaret M. McQueen
The Adult Hip. 2nd Ed.
John J. Callaghan, M.D. Rosenberg, Aaron G., Harry E. Rubash
