La importancia de la ETEV está dada por ocasionar millones de muertes en el mundo, representando el 10% de los fallecimientos en los pacientes hospitalizados y es considerada la primera causa de muerte prevenible a nivel hospitalario. En nuestro país los centros hospitalarios no han logrado alcanzar niveles satisfactorios de prevención de esta enfermedad.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una enfermedad sistémica, de etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa parcial o total por un trombo, cuya manifestación clínica puede ser la trombosis venosa profunda (TVP) y/o la tromboembolia pulmonar (TEP).
La importancia de la ETEV está dada por ocasionar millones de muertes en el mundo, representando el
10% de los fallecimientos en los pacientes hospitalizados y es considerada la primera causa de muerte
prevenible a nivel hospitalario.
Múltiples estudios describen que los pacientes internados son de moderado o alto riesgo de ETEV, lo que
implica tomar una conducta activa en la prevención.
Existen protocolos de tromboprofilaxis bien establecidos, aunque sabemos que los centros hospitalarios
de nuestro país no han logrado alcanzar niveles satisfactorios de prevención de esta enfermedad.
Es fundamental tomar conciencia sobre los efectos devastadores de la ETEV en lo que respecta a su morbimortalidad y el impacto a nivel económico y sanitario. Por ello, es necesario informar de la gravedad
del problema y de la necesidad de tomar medidas preventivas. Por todo esto es necesario intensificar el
esfuerzo para mejorar tanto la identificación de los pacientes de riesgo como la aplicación de protocolos de prevención.
Como médicos, nos enfrentamos día a día a las dificultades en la correcta prevención, así como a las
complicaciones derivadas de la ausencia de ésta.
Buscando disminuir las dificultades en el manejo de esta patología y disminuir la intercurrencia de dicha
enfermedad en nuestra población, decidimos fundar un Comité de Trombosis & Hemostasis en nuestra
institución, Asistencial Médica de Maldonado, que funciona como tal desde principios de 2023.
Mediante el comité hemos logrado establecer conductas protocolizadas, disminuir al máximo la incidencia de dicha patología en nuestros pacientes, brindar una mejor calidad asistencial, así como también disminuir los costos en salud que esta enfermedad genera.
El estudio que presentamos a continuación fue el puntapié inicial y trabajo sobre el que se fundó
nuestro comité.
Marco Teórico:
La ETEV es una enfermedad que surge como resultado de la relación entra predisposición genética y factores adquiridos
La ETEV es una enfermedad que surge como resultado de la relación entra predisposición genética y
factores adquiridos. Puede considerarse un estado del sistema de coagulación en el que la hemostasia no está activa, pero en el cual la resistencia a la trombosis está disminuida.
El término se usó por vez primera en 1937, para designar una enfermedad asociada con trombosis
venosa, considerándose como un antónimo de la hemofilia. Los estados trombofílicos pueden ser hereditarios o adquiridos.
Virchow postuló que existen tres situaciones que predisponen a la ETEV, aunque hoy sabemos que
también explican, (en gran medida), la trombosis arterial: alteraciones en la pared vascular; cambios en
las características del flujo sanguíneo y alteraciones en la sangre entre las que se encuentran las trombofilias primarias. Esta triada fisiopatológica sigue vigente. La alteración de alguno de sus componentes o su desequilibrio provoca la aparición de un estado protrombótico.
Dentro de la tríada, el componente correspondiente a los factores sanguíneos permite un estado
trombofílico si se desequilibra la actividad de los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes naturales. Así, la trombosis es consecuencia de una activación desbordada de la hemostasia que sobrepasa los mecanismos de regulación.
La lesión endotelial activa la hemostasia por diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguíneo, la pared vascular y el sistema de coagulación. La alteración de estos mecanismos o su desequilibrio provoca la aparición de una trombofilia.
El movimiento continuo de sangre evita la acumulación de factores hemostáticos y plaquetas activados
en un sitio específico.
Además, es necesario para mantener la fuerza de rozamiento del endotelio arterial o venoso, un factor clave para mantener la funcionalidad endotelial adecuadamente.
La estasis sanguínea, especialmente la venosa, debida a cualquier circunstancia, es uno de los mecanismos fisiopatológicos que más fácilmente explican la aparición de una trombosis.
Los determinantes del flujo sanguíneo en la circulación venosa hacen que la ETEV ocurra preferentemente en las venas de los miembros inferiores, iniciándose en torno a las válvulas en las que existen turbulencias de la sangre, por lo tanto, de los componentes de la triada.
Existen factores de riesgo bien conocidos para ETEV, por lo que teniendo en cuenta los mismos y por diferentes scores ya establecidos, se puede calcular el riesgo de un paciente de padecer dicha enfermedad y la indicación de tromboprofilaxis en ausencia de contraindicaciones. Se enumeran en la figura I los principales factores de riesgo para ETEV.
Los trombos se resuelven espontáneamente en un tercio de los casos, permanecen estables en el 40% y se extienden al sistema venoso profundo proximal en el 25% de los casos.
El principal determinante del riesgo embolígeno de una TVP, es su localización. El riesgo de TEP es menor
del 10% en las TVP distales (tibiales y/o peroneas), y cercano al 50% en las TVP proximales (poplíteas,
femorales y/o ilíacas).
Los trombos pueden migrar a lo largo del sistema venoso y embolizar a las arterias pulmonares, o más
raramente atravesar un foramen oval permeable ocasionando una embolia sistémica (embolia paradójica).
Se pueden producir embolias de repetición desde una misma TVP, en ocasiones separadas en el tiempo.
El impacto clínico de la TEP depende de la carga trombótica, de la reserva cardiovascular del paciente
y de los mecanismos de adaptación neuro hormonal.
Objetivos:
Describir la realidad acerca de la tromboprofilaxis en nuestra institución, una institución médica del interior de Uruguay, con el objetivo de crear un Comité de Tromboprofilaxis, en vistas a reducir la incidencia de la Enfermedad Tromboembólica Venosa.
Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo. Se incluyeron los pacientes ingresados
en la Asistencial Médica de Maldonado, en salas de Medicina y Cirugía, mayores de 15 años, en el mes
de setiembre de 2023. Se solicitó consentimiento oral a todos los pacientes incluidos.
Criterios de exclusión:
• Pacientes cursando patología ginecológica.
• Pacientes que presentaban contraindicaciones para inicio de tromboprofilaxis (alteraciones de la
coagulación, punción lumbar esperable en 12 horas, Stroke Hemorrágico, presión arterial descontrolada,
sangrado en curso o de alto riesgo).
• Pacientes con internación menor a 48 horas.
• Pacientes que ya están recibiendo tratamiento anticoagulante.
• Pacientes que presentaran reacciones alérgicas a los anticoagulantes.
• Pacientes que no otorgaron su consentimiento oral para ingresar al estudio.
Los datos se obtuvieron de la historia clínica electrónica de cada paciente luego de solicitar el consentimiento.
Se diseñó una tabla de Excel para recoger las variables de interés. Se utilizó el score de Padua para los
pacientes con criterio de ingreso médico y score de Caprini modificado para los pacientes con criterio de
ingreso quirúrgico.
Se definen como variables para este estudio:
• Edad: se consideraron cuatro categorías: menores de 30 años, entre 31 y 50 años, entre 51 y 70 años y
mayores de 70 años.
• Sexo: masculino o femenino.
• Paciente ingresado en servicio de Medicina o Cirugía.
• Indicación o no de Tromboprofilaxis.
• De los pacientes con indicación, cuántos de ellos la recibieron y el método utilizado: Heparinas de bajo
peso molecular y nuevos anticoagulantes orales.
Análisis estadístico:
Se presentan tablas y gráficos de frecuencia para la descripción de las variables, todas ellas de tipo cualitativo. Para el estudio de asociación entre variables se utilizó test Chi cuadrado o exacto de Fisher en los casos de celdas esperadas menores a 5. El nivel de significación estadística se fijó en 0,05. Utilizándose para el análisis total software STATA v.12.0.
Resultados:
En nuestro estudio se incluyeron un total de 312 pacientes. Se representan en la siguiente tabla por:
sexo, rango etario e ingreso según servicio (Tabla I. Figuras 1, 2 y 3).
Los pacientes con indicación de tromboprofilaxis (193), corresponden al 61.9 % del total de los pacientes participantes del estudio. Se realizó tromboprofilaxis en 152 pacientes, representando el 48,7 %, del total de participantes.
Cabe destacar que del total de pacientes que recibieron tromboprofilaxis no todos tenían indicación de esta, lo que se pone de manifiesto en la siguiente tabla (Tabla III).
Se observa que de los pacientes con criterio de realización de tromboprofilaxis, el 75,6% (146) efectivamente lo recibió. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tener criterio de indicación del tratamiento y el recibirlo, valor p < 0,001.
No se realizó tromboprofilaxis en 47 pacientes que tenían indicación formal de la misma, representando el 24,4%. Resaltamos la importancia de este hallazgo ya que dichos pacientes que no recibieron el tratamiento adecuado quedan expuestos a posibles complicaciones y mayor riesgo de padecer ETEV y por lo tanto un aumento significativo de morbimortalidad.
Así mismo, son estos datos que nos aportan la riqueza para poder sembrar un comité de tromboprofilaxis en vistas a no repetir estos errores, disminuyendo así la exposición de los pacientes a complicaciones prevenibles.
También cabe señalar que el 5,0% (6) de los pacientes sin criterio de tromboprofilaxis la recibieron, con las implicancias que conlleva, como un aumento del riesgo de sangrado u otras complicaciones.
De estos pacientes, 3 correspondían al servicio de medicina, recibiendo ACO el 100% y 3 al servicio de cirugía de los cuales 2 recibieron ACO y 1 HBPM.
Cabe resaltar que de los pacientes que recibieron tromboprofilaxis sin tener indicación de la misma el 83.3% lo hizo con ACO, por lo que sería interesante seguir estudiando a futuro la posible relación que pueden tener estas dos variables, intentando identificar factores modificables para incidir sobre ésta.
En los pacientes mayores de 70 años se encontró la mayor proporción de presencia de criterio de tromboprofilaxis, consistente con el hecho de que en este grupo etario el riesgo de ETEV se ve multiplicado por 100.
En el grupo de 51 a 70 años las proporciones de criterio positivo o negativo resultaron similares, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad y la presencia de criterio de tromboprofilaxis, a mayor edad mayor criterio de indicación de tratamiento, valor p < 0,001. (Tabla IV).
En cuanto a la elección de fármacos utilizados entre los que tenían criterio de indicación de tromboprofilaxis la mayor proporción recibió HBPM, 86,8% (132) seguido por los nuevos anticoagulantes orales (NACO).
Por otra parte, de los pacientes a los que se les realizó erróneamente tromboprofilaxis el 83.3% recibió
NACO, dato de vital relevancia que expone el mal uso de estos fármacos en nuestra población y deja
abierta la inquietud para profundizar dicho hallazgo en el futuro. (Tabla VI).
Entre los pacientes que tenían criterio de tromboprofilaxis es mayor la proporción de hombres que
la de mujeres, 66,7% versus 57,7%, no encontrándose una asociación estadísticamente significativa
entre el sexo y el criterio de tromboprofilaxis, valor p= 0,066. (Tabla VII).
En los pacientes mayores de 70 años se encontró la mayor proporción de presencia de criterio de tromboprofilaxis. Encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edad y el haber recibido tromboprofilaxis, a mayor edad mayor presencia de tratamiento, valor p < 0,001. (Tabla VIII).
No existió una asociación estadísticamente significativa entre el recibir el tratamiento y el servicio de
ingreso del paciente, valor p = 0,096. (Tabla IX).
Entre los pacientes que recibieron tromboprofilaxis la proporción de hombres y de mujeres resultó ser
estadísticamente similar, 50,0% (72) hombres versus 47,6% (80) mujeres, valor p = 0,380. (Tabla X).
De los 179 pacientes con ingreso al servicio de medicina, el 63,1% tenía criterio para recibir tromboprofilaxis habiéndolo recibido efectivamente el 71,7% (81/113). Debe notarse que de esos 81 pacientes que lo recibieron, 3 no tenían criterio. (Tabla XI).
De los 133 pacientes con ingreso al servicio quirúrgico, el 60,2% tenía criterio para recibir tromboprofilaxis habiéndolo recibido efectivamente el 88,8% (71/80). Debe notarse que de esos 71 pacientes que lo recibieron 3 no tenían indicación. (Tabla XII).
Conclusiones:
Se realizó correctamente prevención de la ETEV en 75.6% de los pacientes que tenían indicación de la misma.
- El estudio evidencia un mayor porcentaje de tromboprofilaxis realizada correctamente en pacientes quirúrgicos 88,8% contra 71,7% en pacientes médicos.
- El método de tromboprofilaxis más utilizado fue HBPM constituyendo el 87,5% del total de los pacientes.
- En los pacientes que se les realizó erróneamente tromboprofilaxis el 83.3% recibió NACO.
- Hay un mayor porcentaje de tromboprofilaxis realizada correctamente en pacientes quirúrgicos 88,8% contra 71,7% en pacientes médicos.
Bibliografía
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