Unidades de Dolor en Uruguay.
Políticas para la asistencia en dolor

En la edición de diciembre de 2012 de la publicación PAIN Clinical Updates (Vol. XX, Issue 7), editado
por la International Association for the Study of Pain (IASP), basado en los resultados de varios artículos
publicados, se afirma que: “De todos los abordajes para el tratamiento del dolor crónico, ninguno a tenido evidencia más fuerte por eficacia, costo-efectividad y reducción en las complicaciones iatrogénicas
que el manejo interdisciplinario”.
Es la manera más eficiente de atender a estos enfermos. Eficiente no solo en la mejora de los resultados
en cuanto a alivio del sufrimiento y contención de los pacientes, sino que permite una mejor gestión de
los recursos del sistema asistencial de un país.
La asistencia multidisciplinaria, pero sin comunicación entre los especialistas, que es el modo habitual
de trabajo, sobre todo en los casos de pacientes complejos, suele llevar a la toma de decisiones inadecuadas, sometiendo al paciente a tratamientos prolongados e ineficientes o a procedimientos invasivos innecesarios, poniendo en riesgo su salud, y malgastando recursos.
Antecedentes en Uruguay
En Uruguay, el tratamiento del dolor tiene una larga trayectoria. Desde que John Bonica, médico italiano-estadounidense pionero en el planteo del manejo integral del dolor, comenzó a hacer realidad su
proyecto de reunir a los especialistas en salud de todo el mundo para comenzar a trabajar en el estudio y tratamiento del dolor, nuestro país estuvo acompañando el proceso. En el Simposio Internacional de Dolor realizado en Issaquah, Washington, en mayo de 1973, nuestro país estuvo representado
por el Dr. Izso Grunwald, anestesiólogo de Montevideo, Uruguay.
El Dr. Grunwald fue residente en el servicio del Prof. Bonica en los años 1962-63, y regresó a Uruguay
con una idea: el dolor es una especialidad médica y debe ser tratado en forma integral. Y desde ese momento, formó a muchos anestesiólogos uruguayos en el tratamiento del paciente con dolor.
La neurocirugía es otra especialidad que se dedicó especialmente al tratamiento de los cuadros de dolor de difícil control. En la década de 1960 el Prof. Dr. Román Arana, comenzó a desarrollar técnicas
de neurocirugía funcional, entre las que se encontraban numerosas cirugías para el manejo del dolor
crónico. Esta escuela se mantuvo en el tiempo.
El Prof. Dr. Alejando Schroeder Otero continuó con el desarrollo de la neurocirugía funcional, y también
lo hizo su discípulo, el Prof. Dr. Víctor Soria. Pero siempre fueron especialistas trabajando solos.
Recién en la década de 1990, el Dr. Soria formó una policlínica interdisciplinaria en la Asociación Española, en la que trabajaba junto a los neurólogos Juan Favat y Silvia Amaro, atendiendo los pacientes en consultorios adyacentes y al mismo tiempo, lo que permitía la discusión de los casos que estaban asistiendo.
Se denominó Policlínica de Estereotaxia, y allí se evaluaban pacientes con varias patologías neurológicas,
entre las que se destacaba el dolor crónico. Se realizaba la evaluación y tratamiento de los casos más
complejos que eran derivados a esta consulta, y muchos pacientes eran seleccionados para cirugía. Se
realizaron varias talamotomías estereotácticas por dolor talámico, y rizotomías trigeminales con radiofrecuencia.
El autor de este trabajo participó desde 1995 de estas cirugías como ayudante, y al comenzar el nuevo
milenio, se integró a la policlínica y asistió pacientes de esa consulta. Introdujo y llevo adelante en la Española, la técnica de rizotomía trigeminal con balón, que sustituyó a la ablación por radiofrecuencia
aplicada hasta ese momento. Y en el año 2008 realizó por primera vez en la Española, una rizotomía
facetaria lumbar con radiofrecuencia, a un paciente del Servicio Médico de ANCAP, utilizando un equipamiento alquilado.
Esta Policlínica, luego de más de 15 años de trabajo, dejo de funcionar.
Ya iniciada la década del 2000, comenzó a gestarse la primera unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor crónico. A impulso de las internistas Dras. Irene Retamoso y María José Montes y
con el apoyo de la Clínica Médica “B” de la Facultad de Medicina, comenzó a funcionar en el Hospital de
Clínicas la Policlínica Interdisciplinaria de Dolor, que luego paso a llamarse Unidad Interdisciplinaria de
Dolor (UN.I.DO.). Nosotros integramos la UN.I.DO., y los pacientes que requerían de una neurocirugía,
se operaban en el Hospital Maciel, o en el Hospital Regional de Tacuarembó si residían al norte del Río
Negro.
Ellas fueron reclutando colegas de diferentes especialidades dedicados al manejo del dolor, que sin
tener cargo en la Facultad de Medicina y en forma honoraria, comenzaron a trabajar evaluando y tratando en conjunto los pacientes que concurrían a las consultas. El volumen de casos tratados fue aumentando en forma exponencial, signo de que esta policlínica vino a cubrir una severa carencia del sistema. Y los buenos resultados comenzaron a verse rápidamente. Muchos médicos, de varios hospitales,
comenzaron a referir sus pacientes más complejos.
Dado el volumen de pacientes, se formó una nueva Unidad que funcionaba en el Hospital Español, de
la red de ASSE (Adminsitración de los Servicios de Salud del Estado), coordinada con la del Hospital de
Clínicas.
Nosotros integramos la UN.I.DO., y los pacientes que requerían de una neurocirugía, se operaban en el
Hospital Maciel, o en el Hospital Regional de Tacuarembó si residían al norte del Río Negro.
Los resultados del trabajo de la Unidad, se han presentado en varios congresos (Fig. 1 y 2) y se han
publicado en varios trabajos en revistas científicas nacionales y extranjeras.
A su vez, la experiencia de este grupo de trabajo, quedó plasmada en un libro titulado “El Dolor. Un
abordaje interdisciplinario”, lanzado a las librerías en el año 2012 (Fig. 3).
Lamentablemente, por motivos agenos al grupo de trabajo, estas Unidades se desmantelaron.
Sin embargo, en el año 2016, luego de reiteradas conversaciones con el Director del Hospital Maciel
de ASSE, Dr. Alvaro Villar, le entregamos un proyecto que fue aprobado, y se logró contratar a parte del
equipo de UN.I.DO, con lo que se pudo reiniciar el trabajo. Se formaron dos unidades, una en el Maciel
y la otra en el Hospital del Banco de Seguros (HBSE), que trabajaban en forma coordinada.
Con el tiempo, la unidad del BSE se consolidó y decidió independizarse. La Unidad del Hospital Maciel
continuó trabajando, siendo la única con sus características en la red de hospitales de ASSE, y se anexó
administrativamente al Servicio de Neurocirugía.

La unidad de dolor del HBSE, tiene la particularidad de trabajar con pacientes que sufrieron accidentes
laborales o enfermedades vinculadas a su trabajo, que es su población de referencia. Cuenta con un
Programa Interdisciplinario en Dolor acreditado por la CARF (Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities).
En el año 2014, como presidente de la Asociación Uruguaya para el Estudio del Dolor, el autor de este
artículo dio varias entrevistas a medios informativos y escribió varios artículos, en un intento por difundir la importancia del tratamiento interdisciplinario del dolor crónico, y alertar a las autoridades de las
carencias existentes en el Sistema de Salud para el adecuado manejo de estos enfermos.
Esta campaña de difusión llegó a las autoridades de la Asociación Española, quienes consideraron importante encarar este tema, y nos solicitaron la presentación de un proyecto para organizar la asistencia interdisciplinaria del dolor en la institución.
Fue asi que luego de varias reuniones con referentes de muchos servicios médicos vinculados al tratamiento de dolor, se creó la Unidad de Dolor Crónico (UDC), que comenzó sus actividades en enero del año 2015 (Fig. 4).
El equipo estaba integrado por cuatro internistas, cuatro psicólogas, una fisiatra y un neurocirujano,
todos especializados en el tratamiento del dolor. Se tiene desde el inicio un fluido contacto con los anestesistas terapistas del dolor.
En el proyecto se organizó la Unidad con varias consultas:
1) Comité de Recepción, con tres integrantes, internista, fisiatra y psicóloga, encargado de realizar la
evaluación inicial de los pacientes. Hay dos Comités semanales, con cuatro horas de consulta cada uno.
2) Consulta de seguimiento con medicina, realizada por las internistas. 3) Consulta de seguimiento de
psicología. Los pacientes potencialmente candidatos para tratamiento quirúrgico, son derivados a la consulta del neurocirujano de la UDC. También se realiza asistencia a pacientes internados
a través de una guardia de retén.
Una vez al mes la UDC tiene un Ateneo Clínico, donde se discuten los casos más complejos, se plantean
problemas de funcionamiento o se discuten propuestas para mejorar la asistencia.
En el año 2020, las autoridades de la Española nos plantean que se había constatado un elevado número de pacientes ingresados a los sanatorios desde el servicio de emergencia, por cuadros de dolor. Esto
generaba no solo ocupación prolongada de camas, sino también gastos innecesarios en estudios y tratamientos.
Les presentamos un nuevo proyecto, al que denominamos Programa de Dolor Agudo, en el que se
creaban dos consultas semanales de 4 horas cada una, que recibían únicamente pacientes con pase
del servicio de emergencia y por cuadros de dolor.
De esta manera no era necesario ingresar a todos los pacientes, y estos se sentían contenidos, al tener
una rápida continuidad en la asistencia. El proyecto fue aprobado, y ese mismo año se comenzó a trabajar.
Fueron entonces surgiendo unidades de dolor en diferentes instituciones mutuales, e inclusive se formó
una nueva unidad en el Hospital de Clínicas, esta vez con docentes del hospital, lo que le garantiza continuidad en el trabajo.
Políticas para el tratamiento del dolor crónico
Es necesario generar políticas nacionales para el manejo del dolor crónico, de modo de generar las condiciones para crear y poner en funcionamiento las Unidades de Dolor necesarias en el sistema nacional de salud. Esta afirmación está basada en varios argumentos:
En primer lugar, debemos tener en cuenta que el dolor crónico es una enfermedad endémica, que
afecta a miles de personas, y es provocado y mantenido por múltiples causas, tanto orgánicas como
emocionales, y con una importante impronta social y cultural (15 a 25% de la población adulta sufre
de dolor crónico y más del 50% en mayores de 65 años).
En segundo lugar, el dolor crónico es una de las causas más importantes de ausentismo laboral, lo
que conlleva un importante costo para la sociedad.
Provoca enormes gastos al sistema asistencial, derivados del mal manejo de muchos de estos pacientes
por el actual sistema de asistencia por múltiples especialistas trabajando en forma aislada, lo que resulta en prolongados y costosos tratamientos que resultan ineficientes, o en procedimientos invasivos
innecesarios.
Y se debe tener presente que si un cuadro de dolor agudo es adecuadamente tratado, o se identifican
factores de riesgo en el Primer Nivel de Atención, se puede hacer prevención y reducir la probabilidad de
que el dolor se cronifique.
Estas políticas incluyen la formación de recursos humanos, tanto en las carreras de pregrado, como en
la formación de postgrado en las diferentes áreas de la asistencia.
A su vez se deben crear protocolos de actuación para los tratamientos de alto costo, de modo que las
indicaciones sean precisas y permita una adecuada gestión de los recursos.
Esto favorecerá el acceso a todos los fármacos disponibles, y a los insumos para el desarrollo de tratamientos neuroquirúrgicos como la neuromodulación o las ablaciones por radiofrecuencia, técnicas
que actualmente no están incluidas entre las prestaciones obligatorias en las instituciones de asistencia
médica en Uruguay.
Una Unidad de Dolor debe contar con especialistas en salud mental formados en el manejo del dolor
cró nico, ya que con mucha frecuencia las malas respuestas a los tratamientos está n ligadas a trastornos psicoemocionales, ya sea por comorbilidades, o generadas por el sufrimiento crónico, que requieren de un tratamiento específico.
Además, esta valoración es muy importante ante casos complejos que pueden llegar a ser candidatos a
una cirugía. Muchos pacientes son descartados para este tipo de tratamientos invasivos por sus comorbilidades psicológicas.
¿En qué etapa estamos?
En el año 2016, el autor elaboró un proyecto para el desarrollo de Unidades de Dolor Crónico en las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de todo el país, que presentó a la Asociación
Uruguaya para el Estudio del Dolor, en el seno de la cual se fue nutriendo de los aportes de varios de sus
integrantes.
El proyecto argumenta porque es necesario tener Unidades de Dolor en el SNIS, y plantea la creación
de dos tipos de unidades.
Unidades de Dolor Crónico de 1º nivel: integradas por un médico con formación en el tratamiento integral del dolor (internista, anestesiólogo, neurólogo, etc.), un especialista en salud mental (psicólogo o
psiquiatra con formación en dolor) y una licenciada en enfermería, que deberán funcionar en todas las instituciones del SNIS.
Estas Unidades recibirán únicamente los pacientes refractarios al tratamiento indicado por su médico,
para una evaluación en primera instancia, tanto del cuadro de dolor que sufren y los tratamientos recibidos, como de las variables psico-emocionales que puedan estar en la base de la refractariedad. Si se logra un adecuado control del dolor, se referirán nuevamente a su médico tratante con las recomendaciones correspondientes.
Se podrán solicitar consultas con otros especialistas si se considera necesario. Si no fue posible su resolución debido a la complejidad del cuadro doloroso, se referirá a una Unidad de Dolor de 2º nivel.
Unidades de Dolor Crónico de 2º nivel: integradas por los siguientes especialistas, con formación
en el tratamiento del dolor.: internistas, anestesistas terapistas del dolor, especialistas en rehabilitación
física, especialistas en salud mental y neurocirujanos funcionales.
Si el caso a discutir lo amerita, se podrán invitar en forma especial a otros especialistas (traumatólogos,
neurólogos, etc.). Las instituciones deberán contar con los especialistas mencionados, así como infraestructura para estudios diagnósticos o acceso a los mismos, como estudios neurofisiológicos, tomógrafo y resonancia magnética, y block quirúrgico con los equipamientos necesarios para neurocirugía funcional.
Asistirán únicamente a los pacientes de mayor complejidad referidos de las Unidades de 1º nivel. Los
pacientes serán evaluados inicialmente en consulta por dos de los integrantes de la Unidad, se solicitarán los estudios complementarios que se consideren necesarios, y luego los casos se presentarán y
discutirán en ateneo con la presencia de todos los especialistas asignados a la Unidad, analizando las
causas de la refractariedad, evaluando si aun hay opciones de tratamiento conservador, y definiendo
si son necesarios tratamientos analgésicos invasivos o quirúrgicos.
Estas unidades serán regionales y de referencia para todos los prestadores del sistema de salud. Se plantea que deberían funcionar dos o tres en Montevideo, donde se concentra la mayoría de los especialistas y la infraestructura tecnológica del sur, para los departamentos ubicados al sur del Río Negro, y una o dos para la región norte.
El proyecto también plantea la necesidad de que existan a nivel Universitario, cursos de postgrado,
maestrías o diplomaturas en evaluación y tratamiento del dolor crónico, para generar recursos humanos
capacitados.
Y además se propone la creación de una comisión en el seno del MSP, que se encargue de elaborar un programa con guías y protocolos para la asistencia de los pacientes que padecen dolor crónico, programa
que debe ser revisado periódicamente para evaluar eventuales cambios de acuerdo a la demanda y a la
actualización del saber médico en consonancia con las nuevas evidencias que surjan.
Dicho proyecto fue presentado para su estudio ante las autoridades del Ministerio de Salud Pública (MSP)
de la época, donde fue recibido con beneplácito por la subsecretaria de la cartera, Dra. Cristina Lustemberg y el Director General de Salud, Dr. Jorge Quian.
Se generó un grupo de trabajo integrado por profesionales de la AUED y del MSP, pero los tiempos del
Estado no acompañaron a la urgencia que genera las carencias en la asistencia de estos pacientes. Terminó el período de gestión de las autoridades, y el proyecto no avanzó.
Se presentó nuevamente en el año 2021 al director del Programa de Salud Cerebral del MSP, quien también lo consideró de importancia, pero dado que aún se estaba trabajando en la emergencia sanitaria
por Covid 19, no fue considerado prioritario.
Como seguimos….
En el IX Congreso Uruguayo de Dolor, que se realizará del 20 al 22 de junio de 2024, se presentará la
experiencia de todas las Unidades de Dolor Crónico que actualmente están funcionando en el país, para
difundir ante la comunidad médica esta forma de trabajo.
Esto dará pie para una nueva presentación del proyecto a las autoridades nacionales que asuman en
el año 2025.
Lograr que este proyecto se concrete, sería el corolario de más de 20 años de trabajo de todos los integrantes de la AUED.

Bibliografía
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Unidad de Dolor Crónico, Asociación Española. Disponible en:
https://www.asesp.com.uy/Novedades/Unidad-de-Dolor-Cronico-uc798